呼吸衰竭病例讨论

呼吸衰竭病例探讨：病例1、常、男，29岁。 溺水，误吸，2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，心肺复苏抢救成功。 9月26日入院时伴发热、咳嗽、少量咳痰，伴呼吸困难。 抗感染治疗效果差。 既往健康，体检： T:37.8，R:32次/分，三凹症阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，细湿叫声和痰声，HR:108次/分，体检正常，下一次检查吗？ 血气分析生物化学、血气标准、尿标准影像学细菌培养、血气分析：pH:7.462、PCO2:33.3mmHg、PO2:43.3mmHg、HCO3:22.7mmol/L (氧浓度35% )血气标准： WBC:106 病史：浸泡，既往体检：发绀，呼吸频率，三凹症，心率 100血气分析生化和常规检查影像学检查，ARDS诊断依据： ALI/ARDS诊断标准：1.以往无心肺疾病史，有引起ARDS的基础疾病2 .急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快28次/分钟3 .通常给氧也不能缓解的低氧血症all:pao2/fio 2300 mmhg ARDS :200 mmhg4. x射线胸片符合ARDS的变化，双肺浸润影5.PCWP一般为18mmHg，或临床上除左心衰竭外2006-9-28纤维镜和BAL，纤维镜：少量白色分泌物BALF细胞分类：巨噬细胞49%淋巴细胞43%刷涂： G-杆菌，10.1CT，治疗以淋巴细胞上升为主， 在肺损伤中免疫病理过程中加入抗炎药：甲泼尼松龙40mgQDiv抗感染抗氧化控制液体量，减轻肺水肿营养支持治疗机械通气，2006-10-7.病例2.患者女性，60岁，间歇咳嗽，咳痰，哮喘10馀年，伴有意识异常入院前3天感冒后咳嗽加重，咳黄黏液，精神衰退，伴困倦。 过去平时有点活动，最近一年后5次入住我科，被诊断为肺心病、冠心病、糖尿病，平时不做家务，间断服用抗菌药1年前的肺功能FEV12%，FEV1/FVC53%吸烟30年，1包/日。 体检： T:37.4，困倦，坐着舒服，球结膜浮肿，口唇发绀，桶胸，双肺呼吸音低，广泛干湿音，HR:86次/分，肝肋下2指，双下肢轻度浮肿， 住院后的诊疗经过，血液检查： WBC:14700/mm3，n:79.3 % hb181 g/lcrp :15.6 ng/dl生物化学：10.44，Cr:132.0，Cl:84，GOT:367.5，gp GLU:9.59痰培养4次：大便链球菌d组，3次：大肠菌(ESBLs ).血气分析.呼吸衰竭的治疗原则：治疗核电站，无诱因地纠正呼吸道不足02和CO2积存，预防不足02和CO2积存引起的症状，抗生素的选择，无AECOPD诱因地由病情严重的病原微生物评价耐药性菌感染的危险因素，能迅速控制感染，减少细菌负荷延长缓解期，抗生素应用10.07-10.13 :他格，泰能，希舒美(3天) 10.14-10.18 :他格，舒普深10.18-10.21:他格痰培养10.15 :大便链球菌d组10.18:(-)胸CT10.09:两肺炎胸腔积液消失，实验室检查记录表实验室检查记录表，病例3，患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难于1月入院，入院前1月出现原因不明的吞咽困难，偶尔出现饮水咳嗽。既往慢性支13年，吸烟40馀年，体检： T:36.5，口唇发绀，咽部反射弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底细湿，HR:76次/分，体检正常，住院后诊治过程，血液检查： WBC:9 LN:68.7% 6800/mm3生化：正常EKG :肢导低电压，心肌缺血，住院后诊治过程，脑梗塞慢性支气管炎治疗：头孢噻嗪(1.14-1.18， 5，5天)，住院后治疗经过，住院后第5天(1.18 )哮喘加重，咳黄痰，T:37.9住院后第6天(1.19 )血常规： WBC:9900/mm3 N:75.8%，7600/mm3HB:103g/L左氧氟沙星住院后第9天(1. 两肺散在湿叫声和哮鸣，住院后治疗经过，1.21血气分析：7.462，PCO2:63.3mmHg，po 2:43.3 mmhg HCO :32.7 mmol/l血常规： WBC:13900/mm3，痰培养： 4次均为阴性涂膜4次： G-杆菌主要为1.22-28:泰能左弗洛夫，7天，实验室检查记录表，抗生素选择宿主因子：高龄基础疾病： COPD，脑梗塞吞咽异常诊断：迟发HAP症状：重症，呼吸不全药史：，代CS 选择早期应考虑的因素，宿主因子基础疾病的重症度HAP或VAP的发生时间(住院时间)过去的抗生素有流行病学、当地耐药性特征的药物因子抗菌谱、感染部位组织浓度正确的抗生素剂量、间隔和治疗路线，以诱导耐药性菌的发生概率安全性、依从性联合治疗的必要性31(2):648-650*SchentagJJ，et al.clininfectdis 1998，263301204-1214.young rj，et al.jantimicrobchemother 1997，403336366 晚期135101520、链球菌、流感菌、金葡萄菌MRSA、肠杆菌、肺克、大肠、绿脓菌、不动杆菌、麦芽窄单胞菌，住院天数、americacanthoraciccsociety、infectiousdiseasess 171:388-416 .MDR感染的危险因素，HAP病原学相关的危险因素，金葡萄菌：昏迷，头部外伤，最近流感病毒感染，糖尿病，肾功能衰竭绿脓菌： ICU，皮质激素，过去抗生素治疗，结构性肺疾病，颗粒不足，晚期AIDS军团菌：霍TillouAetal.AmSurg2004； 70:841-4，需要及时准确的抗菌治疗，经验治疗的需要，推迟治疗的呼吸道标本培养结果的准确性、阳性率、治疗不正确，VAP死亡率为75%，75%，不适当(N:16 )，58.3%，适当(但时间延迟) (N:36 )，29. 正确(霸盖良好的适时) (N:24 )，Prospecti