急性胰腺炎诊治

急性胰腺炎的诊断和治疗进展急性胰腺炎的处理，吕文平，急性胰腺炎的临床混淆，重症急性胰腺炎的手术或保守治疗，手术时机？有必要使用像士的宁和善得定这样的药物吗？抗生素对预防感染是必要的吗？胃肠减压有必要吗？肠内营养和肠外营养？时机？如何评估胰腺炎的严重程度？如何降低患者的医疗费用？什么？1。“急性胰腺炎的外科治疗”，国际胰腺联合会(德国海德堡，2002) 2。急性胰腺炎治疗指南世界胃肠病学大会颁布(2002，泰国曼谷)，1。重症急性胰腺炎诊治草案中华医学会外科分会胰腺外科组，张胜道在2000年杭州第八届全国胰腺外科学术研讨会上撰写。2.中国急性胰腺炎诊治指南(草案) 2003年中华医学会消化系统疾病分会胰腺疾病组在上海召开的全国胰腺疾病学术会议(由王兴鹏、袁耀宗、李组织)显示，轻度急性胰腺炎(MAP)具有AP的临床表现和生化改变，无器官功能障碍和局部并发症，对补液治疗有良好的疗效。Ranson得分3，或APACHE得分8。重症急性胰腺炎(SAP)有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并有：(1)个局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)的下列之一；(2)器官衰竭；(3) Rankon评分3分；APACHEII评分8，标准术语，胆囊结石：30-60%胆管微结石酒精：约30%高脂血症：血液甘油三酯11.30mmol/L，或血液甘油三酯5.65-11.30 mmol/L，但血清呈乳白色，可诊断为“高脂血症性胰腺炎”。如果有导致肥大或其他家族性脂蛋白异常的次要因素，则有助于诊断。血液TG30kg公斤/平方米有一定风险，40公斤/平方米有较高风险。胸部：有无胸腔积液；增强扫描：30%的胰腺组织是否血流灌注不良；APACHE评分：是否 8分；器官衰竭24小时入院评估临床评估；(2)格拉斯哥评分；CRP 150毫克/升；住院48小时有无器官衰竭临床评价；(2)格拉斯哥评分；CRP 150毫克/升；(4)是否有器官衰竭，Apache=ab c，(1)年龄 55岁时入院；白细胞 16109/升；血糖 11 mmol/l；乳酸脱氢酶 350单位/升；入院48小时内ast 250 u/lHCT下降10个百分点；(2)尿素氮增加 18毫摩尔/升；血氧饱和度 5 mmol/l；血清钙 6L，Ranson标准，CTSI=CT分期坏死面积，增强CT严重指数，CTSI8，急性反应期从发病到约2周，常伴有休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。全身感染持续2周至2个月，主要临床表现为全身细菌感染、深部真菌感染(晚期)或双重感染。残余感染期为2-3个月后，主要临床表现为全身营养不良、腹膜后或腹膜内残留空洞、引流不畅、窦道衰竭延长、消化道瘘和重症急性胰腺炎的分期。非手术治疗侧重于加强监测治疗、纠正血液动力学异常、营养支持、预防和治疗严重并发症，如休克、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全和脑病。抗休克疗法维持水和电解质的平衡。预防性抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位，应采用能穿过血胰屏障的抗生素，如：亚胺培南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。镇静、解痉、止痛治疗。不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂进行营养支持，且治疗原则为急性反应期。在非手术治疗中，如果怀疑有感染，CT引导下的细针穿刺(FNA)用于判断胰腺坏死和胰腺外侵犯是否有感染。临床体温38，白细胞20109/L，腹膜刺激征2个象限的患者，或CT上有气泡征的患者，或细针吸取涂片发现细菌的患者，均可判定为坏死性感染。如果确认有感染者，并且在正常的非手术治疗后病情没有改善对于疾病发展迅速且无效的患者，应及时进行非手术治疗。在非手术治疗中，疾病发展迅速、出现严重腹胀和腹膜刺激症状、生命体征不稳定以及24小时内多器官功能障碍的患者应及时引流。引流方法可以是剖腹引流、腹腔灌洗引流或腹腔镜引流。系统性感染的治疗原则，有针对性地选择能穿透血胰屏障的敏感抗生素，如：喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。结合临床表现，进行动态CT监测以确定感染病灶的位置，并对感染病灶进行积极的外科治疗。小心深部真菌感染，选择氟康唑或两性霉素b。注意导管相关感染的存在。加强系统支持治疗。一、残余感染期的治疗原则，通过造影明确感染残余腔的位置、范围和毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘和消化道瘘。加强支持治疗，强化肠内营养，改善营养状况。残余空洞应及时扩大并排空。胰腺假性囊肿小于6厘米，无症状，未经治疗，随访观察；如果出现压迫症状或体积增大，可先进行经皮穿刺和引流。继发性感染需要体外引流。大于6厘米的囊肿，经超声、CT和MRI证实无感染坏死组织，可进行经皮穿刺和引流。如果囊肿在3个月后没有吸收，则进行ERCP检查以确定假性囊肿和主胰管之间的关系。内引流(腹部或腹腔镜及内镜下胃及空肠囊肿内引流，内镜下破裂胰管支架植入)，局部并发症的治疗，胰腺脓肿胰腺及胰腺侵犯区经临床及ct证实的脓肿形成，手术有假性囊肿，但大多为外引流。十二指肠外小肠瘘或空肠瘘可采用连续双腔管低压负压引流，具有自愈的可能性。十二指肠瘘发病后44天。1个月后，应进行近端结肠造口术以减少胰周病变的感染。结肠造口术应在后期进行，以减少腹部出血。腐蚀性假性动脉瘤主要由假性胰腺囊肿中腐蚀性假性动脉瘤破裂出血引起。预后良好的感染性假性动脉瘤破裂死亡率为33.3%(4/12)。术中和术后的腹腔内出血和胃肠道出血是其他原因：例如，凝血功能异常引起的出血，最有效的紧急止血方法是经皮动脉栓塞(PAE)。短期成功率为67% 100%，近一半患者可能再出血，总死亡率为19%。PAE对假性胰腺囊肿动脉瘤破裂出血成功率高，部分病例可实现永久性止血。肺动脉栓塞对感染性动脉瘤止血效果差。大多数病例可能会在短时间内再次出血，即使是在暂时止血后。腹腔内大出血治疗是必要的，为患者止血失败或止血后反复出血。缝合结扎止血是最常用也是最成功的方法，但缝合结扎必须在未感染或腐蚀的血管上进行，即使在出血血管干的起始部位，如脾动脉，甚至腹腔干，以及抗胰腺分泌药物：生长抑素、奥曲肽及其类似物对急性胰腺炎并发症发生率和死亡率的影响有不同的临床研究结果，因此不建议应用，胰腺特异性治疗，Jouralogastrologyandhatology(2002)17(Suppl .)s15-s39，抗蛋白酶药物：研究表明荟萃分析研究表明，该药物可降低全身并发症和急性胰腺炎的转换率，但不降低死亡率。血小板活化因子拮抗剂：小规模、双盲、随机、前瞻性研究表明，血小板活化因子拮抗剂莱克西帕芬对急性胰腺炎有良好的疗效。双盲、随机、前瞻性研究已证实该药物可降低急性胰腺炎的死亡率，但许多研究未能证实这一效果。常规应用程序为n亚胺培南选择性消化道去污SDD)头孢呋辛头孢他啶阿米卡星甲硝唑氧氟沙星。培氟沙星(培氟沙星)常规应用于H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：早期常规禁食可防止应激性溃疡的发生，胃肠减压不作为常规使用。对有严重呕吐或腹胀的患者，进行腹部平片检查，了解是否有肠梗阻，对有肠梗阻的患者进行胃肠减压。营养支持，非重症急性胰腺炎患者不需要空肠营养或静脉营养，一般在病程的4天内即可进食。不是基于血液和尿液淀粉酶，而是基于肠道是否恢复，从糖开始，逐渐过渡到低脂肪饮食。重症急性胰腺炎患者应给予全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更倾向于给予这类患者早期肠内营养。在病程的第3天或第4天，通过内窥镜或在x光引导下将患者置入鼻空肠管，并给予一半量的元素饮食。浓度约为4.184焦耳/毫升，如果能耐受，将逐渐增加到全营养配方。对于那些不能耐受肠内营养、全胃肠外营养、2000-5000千卡、50-60%糖、15-20%蛋白质和20-30%脂肪乳、高脂血症、胰腺炎、有限脂肪乳或应用中链甘油三酯、低剂量肝素和胰岛素的人可以降低血脂。在重症急性胰腺炎发作后72小时内，33，360 (1)肾衰竭(血清肌酐176.8mol/L)，(2)呼吸衰竭血氧饱和度60毫微克，(3)休克(收缩压80毫微克，持续15分钟)，(3)凝血功能障碍凝血时间延长和/或部分凝血活酶时间45秒(4)败血症(T38.5，白细胞16.0109/L，残余碱4毫微克/升，持续48小时，阳性血液/提取物细菌培养(5)全身性快速和适当的体积膨胀至关重要。每天补液量应经常超过5 6L，尤其是胶体补液和血浆代用品的体积应占总体积的1/3左右。为了纠正低氧血症：应尽早给予持续正压辅助通气以纠正低氧血症。如果经过4 6小时的治疗，呼吸频率仍然很快，缺氧情况没有改善，应尽早给予气管插管和呼吸机支持，以吸入低浓度氧气(0.8)；如果腹内压大于20cmH2O，伴有心输出量减少或进行性少尿，并且当气道压力峰值正常或增加时发生缺氧，则可以确诊为急性冠脉综合征。简单的膀胱测压可以间接反映腹内压力。ACS分为两种类型，一种主要由腹膜积液、系膜、网膜和腹膜后水肿组成。早期腹腔镜引流或穿刺冲洗引流具有明确的减压效果。然而，腹腔应该完全打开。通过将3L胃肠外营养袋缝合到腹壁切口两侧的筋膜上，可以暂时封闭腹腔。腹型高血压缓解后应尽快关闭腹腔(有争议)。另一种是由肠麻痹和胃肠积气引起的。这类急性冠脉综合征应重视胃肠功能恢复的治疗。禁食、胃肠减压、应用H2受体拮抗剂、抗酸剂等。暴发性胰腺炎的治疗(2)，外科问题：外科选择(1)治疗8 12小时的腹腔渗出物，腹腔高压不缓解达4级(35cmH2O)(2)CT显示严重胰腺病变，怀疑感染外科目的：腹腔引流和缓解腹腔高压，清除腹腔内有毒物质，术中和术后冲洗，以及不要对胰腺本身做太多的手术。手术方案：采取积极措施，对身体干扰小，如腹腔灌洗、腹腔镜腹腔灌洗、腹膜后引流和结肠旁沟等。以免加重体循环和代谢紊乱，暴发性胰腺炎的治疗(3)，国际胰腺联合会关于急性胰腺炎外科治疗的建议(德国海德堡)，胰腺病学2002；23360565573，大多数胰腺炎(80%)是轻度的、自限性的和自然消退的建议2:经CT证实的坏死性胰腺炎预防性抗生素可降低感染率，但不一定能提高生存率。建议3:感染患者应进行细针抽吸和细菌学检查，以区分无菌性坏死和感染性坏死。胰腺坏死组织和胰周组织的细针穿刺和细菌检查以确定感染是安全和准确的，并且可以在CT或超声的指导下进行，并发症的发生率低，出血或急性胰腺炎恶化的发生率低。需要注意的是，由于穿刺引起感染的风险，它仅用于有明显感染症状的患者。传染性坏死的死亡率高于30%。感染性坏死伴多器官衰竭保守治疗的死亡率为100%，而部分中心外科治疗的死亡率仅为10% 30%。建议4具有感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科治疗和放射介入引流的指征，建议5无菌性胰腺坏死(FNAB阴性)患者应采用保守治疗，只有部分特殊病例应手术治疗。在重症监护室接受最佳治疗后，无菌性坏死患者仍有进行性器官衰竭作为手术指征。即使在重症监护室治疗急性暴发性胰腺炎，死亡率仍然很高，保守治疗或手术治疗的疗效也很差。建议6:除非有特定的适应症，否则不建议在发病后14天内对坏死性胰腺炎患者进行早期手术。现在人们普遍认为，如果保守治疗对重症胰腺炎仍然有效，手术与否取决于情况。延迟手术是为了区分胰腺和胰周坏死组织。一般认为，发病后3 4周是切除坏死组织的最佳时间。此时手术范围小，有利于清创，术中出血风险小。此外，切除范围可以最小化，以避免因过度组织切除而导致的术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。在早期(发病后72小时内)和晚期(发病后12天)重症胰腺炎胰腺切除术或清创术的前瞻性随机研究中，早期和晚期手术的死亡率分别为56%和27%。由于早期手术死亡率高，该研究被终止。建议7:手术或其他干预措施应尽可能有利于保护器官，包括切除坏死组织和手术后持续腹膜后引流相结合，以及完全切除坏死组织和渗出物。坏死性胰腺炎的外科目的是去除所有坏死组织，包括坏死性胰腺组织和其他感染的坏死组织，并减少坏死或感染的程度和炎症介质的释放。降低术后并发症风险的外科治疗原则包括器官保护策略、有限切除坏死组织、尽量减少术中出血以及尽可能在术后切除腹膜后坏死组织和渗出物。剖腹手术切除坏死组织，进行持续的腹膜后封闭冲洗；分期剖腹手术去除坏死组织，持续引流，直至坏死组织完全去除且无新的坏死形成，延期一期缝合腹壁剖腹手术去除坏死组织，打开填塞物，计