窒息复苏

新生儿窒息复苏,新生儿科,新生儿窒息的危害,围产儿死亡和致残的重要原因WHO(2005) 新生儿死亡 窒息占1/5我国(2005)新生儿死亡19.0，窒息占第2位残联(2003)06y智力残疾 窒息占首位 严峻！,哪些婴儿需要复苏,90%毫无困难地完成宫内到宫外过渡约10% 需要一些帮助 开始呼吸约1% 需要各种复苏手段才能存活,概 念,急救的范畴（时间就是生命, 黄金60秒）新生儿窒息复苏（NAR）新生儿复苏（NRP）= 新生儿心肺复苏儿童或成人心肺复苏（CPR）心肺脑复苏(CPCR)新生儿心肺脑复苏维持正常氧合、正常血糖和正常温度（三者是辩证的统一体）,窒息的病理生理,原发性呼吸暂停,继发性呼吸暂停,（呼吸深快）,心率,血压,（不规则喘息）,原发性呼吸暂停,心率,血压,呼吸暂停与复苏,复苏易,复苏难,窒息时间,喘息/min,心率/min,血压/mmHg,复苏,原发性呼吸暂停,继发性或终末呼吸暂停,一旦建立通气心率迅速改善否则缺氧已致心肌功能受累血压已到危险水平此时需要胸外按压还可能需要药物,2005 版,2010 修订,足月妊娠？ 羊水清？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？,保暖，摆正体位 清理呼吸道 擦干， 刺激 重新摆好体位,评价呼吸、心率、肤色,进行正压通气,进行正压通气胸外按压,肾上腺素,呼吸暂停 HR100,HR60,HR100、红润,常规护理 保持体温 清理气道 擦干全身 评价肤色,是,给氧,紫绀,持续紫绀,红润,复苏后护理,有效通气HR100、红润,2005新生儿复苏流程图,足月妊娠？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？,保暖, 摆正体位 清理气道， 擦干, 刺激,心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？,矫正通气步骤,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,(静脉)肾上腺素,30s,清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP,常规护理 保持体温 清理气道(必要时) 擦干全身 评价,是, 与母亲在一起,复苏后护理,2010新生儿复苏流程图,否,正压通气氧饱和度监测,呼吸费力 或持续紫绀？,是,是,心率 100次/分？,心率 60次/分？,心率 60次/分？,矫正通气步骤如胸廓起伏 不好气管插管,考虑 低血容量 气胸,否,出生,60s,生后导管前氧饱和度标准 1分钟 60%65% 2分钟 65%70% 3分钟 70%75% 4分钟 75%80% 5分钟 80%85% 6分钟 85%95%,是,否,否,否,否,是,是,2010 NRP 对比2005 NRP, 更简单的流程 起始步骤简化，去掉羊水清还是羊水胎粪污染 前60秒非常重要，后面不再是每30秒评估一次 每一次仅评估心率和呼吸两个指标，必要时氧饱和度, 不再评估皮肤颜色,复苏的使用范围, 宫内宫外过度时的复苏(出生时) 新生儿时期的复苏 生后数周数月的复苏（小婴儿）复苏的阶段性 复苏前的预期和准备阶段（人员和物品） 复苏阶段 复苏后处理阶段,顺 序,A-B-C（新生儿）C-A-B （儿童和成年人）心肺复苏是起点，不是终点对症而非对因处理(引起窒息的原发病各不相同),新法复苏方案,新生儿都需要,有时需要,很少需要,评价婴儿需要复苏的指征保暖摆正体位，通畅气道擦干，刺激呼吸,必要时给氧,正压辅助通气,气管插管,胸外按压,用药,指导复苏评估指标,呼吸心率氧饱和度 (肤色主观性太强),评估,决策,操作,不能 指导复苏 评分1分钟后进行，但不能1分钟后再复苏呼吸、心率、肤色是评分的要素肌张力和反射反映神经系统状态,Apgar 评分,复苏前准备,产前高危评估人员准备设备药品,产前高危评估,产、儿合作产前会诊高危分娩 儿科提前到场,需要复苏的危险因素,需要复苏的危险因素,训练有素的人员,掌握完整复苏技术的人员1名面罩气囊给氧气管插管胸外按摩药物的使用技能助手1名掌握除插管以外的复苏技能,训练有素的人员,每一个分娩至少1人对新生儿负主责 必须会 初步复苏 正压通气 胸外按压此人或能及时到场，另一人会：气管插管和给药孕37 39 周、无产前风险选剖的婴儿，插管需要少必须有能力面罩通气的人员在场,设 备,吸球、吸引器吸氧设备8号鼻饲管注射器温暖的毛巾肩垫胃管,辐射保暖台婴儿复苏气囊面罩（各型号）气管插管器械手套听诊器,气管插管器械准备,胎粪吸引管,设 备,不是摆设常用设备打包备用常规检查设备齐全？状态良好？各型号导管、面罩胎粪吸引管复苏气囊：漏气？喉镜：电池、灯泡,药 品,肾上腺素 1:1000（每支3ml或10ml）纳 洛 酮 0.4mg/ml (每支 2ml) ？扩 容 剂 生理盐水或乳酸林格氏液,2010版主要问题及更改的总结,预计实施复苏的需要 选择性剖宫产术（新主题） 持续评估 吸氧（氧浓度）吸痰（清理气道）通气策略（未更改 2005 版本的内容） 监测呼出二氧化碳的建议 按压通气比率早产儿体温调节（未更改 2005 版本的内容） 复苏后低温治疗延迟结扎脐带（2010 版本中的新增内容） 停止复苏操作（未更改 2005 版本的内容）,足月妊娠？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？,保暖, 摆正体位 清理气道， 擦干, 刺激,心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？,矫正通气步骤,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,(静脉)肾上腺素,30s,清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP,常规护理 保持体温 清理气道(必要时) 擦干全身 评价,是, 与母亲在一起,复苏后护理,2010新生儿复苏流程图,否,正压通气氧饱和度监测,呼吸费力 或持续紫绀？,是,是,心率 100次/分？,心率 60次/分？,心率 60次/分？,矫正通气步骤如胸廓起伏 不好气管插管,考虑 低血容量 气胸,否,出生,60s,生后导管前氧饱和度标准 1分钟 60%65% 2分钟 65%70% 3分钟 70%75% 4分钟 75%80% 5分钟 80%85% 6分钟 85%95%,是,否,否,否,否,是,是,足月妊娠？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？,保暖，摆正体位 清理气道，擦干，刺激,心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？,30s,清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP,常规护理 保持体温 清理气道(必要时) 擦干全身 评价肤色,是, 与母亲在一起,2010新生儿复苏流程图,否,正压通气氧饱和度监测,呼吸费力 或持续紫绀？,是,否,出生,60s,否,是,出生后快速评估,矫正通气步骤,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,(静脉)肾上腺素,清理气道氧饱和度监测考虑CPAP,复苏后护理,2010新生儿复苏流程图,PPV氧饱和度监测,心率 100次/分？,心率 60次/分？,矫正通气步骤如胸廓起伏不好 气管插管,生后导管前氧饱和度标准 1分钟 60%65% 2分钟 65%70% 3分钟 70%75% 4分钟 75%80% 5分钟 80%85% 6分钟 85%95%,是,否,否,否,心率 60次/分？,是,是,羊水粪染的处理,是,否,口腔和 气管,新生儿有活力吗？*,继续进行最初步骤的其他部分： 清理口腔和鼻内的分泌物 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,羊水有粪染吗？,是,否,活力判断：强有力的呼吸肌张力好心率100次/分,吸 引,不推荐对所有的新生儿常规实施吸引气管吸引仅仅在以下情况实施 自主呼吸时明显的呼吸道堵塞 需要正压通气时,基本操作必做,出生无呼吸、心跳 决策？无论出生后 有无 呼吸、心跳，都需快速评估初步复苏正压人工呼吸，同时考虑气管插管心脏按压给药,初步复苏,保暖摆正体位通畅气道 擦干刺激 重新摆好体位, 产房预热至26，新生儿置于辐射台, 仰伸，肩垫高 22.5cm, 先口 后鼻吸，避免过度吸引（心动过缓和呼吸抑制） 自主呼吸有阻碍 或需正压通气者出生后应即刻吸引, 迅速擦干身上的羊水（数秒内完成）,触觉刺激,刺激呼吸的可行方法,人工正压通气,自动充气式气囊T-组合复苏器 (T-Piece),气囊正压通气,体位密闭性压力频率氧浓度减轻胃扩张 正确性！,气囊正压通气,体 位：仰伸位密闭性：面罩与面部、气囊装置压 力：挤压 : 放开1 : 2 初始 20 cmH2O (无自主呼吸足月儿3040) 目标：胸廓起伏、HR迅速增加频 率：4060 次/分,通气手法,4060次/分，吸:呼=1:2，大声计数,气囊正压通气_给氧浓度,开始用空气或混合氧，调整氧浓度，使SpO2 达标无空氧混合器，开始用空气若低氧复苏90秒后 心动过缓 (HR 100 次/分, 纠正任何呼吸问题并吸入100%的氧,温度管理或控制,极低出生体重儿与低体温使用其他额外保暖措施产房预热至26度出生后立即用塑料袋包裹放在辐射台上密切监测体温整个复苏过程都要实施温度监测，确保体温稳定正常,肾上腺素,“如果在给与正压通气和胸外按压后心率仍然小于60次/分，你的第一反应应该是正压通气和胸外按 压是否恰当和给与100%的氧”,复苏时常见的呼吸道并发症, Displaced ET Tube（气管插管位置错误） Obstructed ET Tube（气管插管堵塞） Pneumothorax（气胸） Equipment Failure（设备故障）Inadequate VentilatorySupport（通气不足）Gastric Distension （胃扩张）,复苏效果的评估,心率仍然是评估是否要复苏和复苏效率的首要指标评估方法 心前区听诊 脐动脉搏动触诊 脉搏氧饱和度检测仪（需要持续复苏或呼吸支持的患儿）,SPO2监测,皮肤颜色是反应血红蛋白氧饱和度比较差指标生后数分钟内氧饱和度可以维持在7080高氧和低氧一样都是有害的SPO2检测指征： 出生前估计需要复苏的 正压通气 持续存在紫绀 需要氧供时,先把探头接到患儿身上然后再连接到氧饱和度仪上，使氧饱和度信号能在最短的时间内出现（尽 量节省时间）为达到目标氧饱和度，先用空气或空氧混合气 体，90秒的复苏后心率仍然小于60bpm，考虑给 予100纯氧,出生后数分钟正常氧饱和度变化,生后导管前氧饱和度值（早产和足月儿）1min 60652min 65703min 70754min 75805min 808510min 8595,通气有效的体征,心率迅速增加肤色和肌张力改善听到呼吸音胸廓运动,无胸廓起伏，检查面罩密闭不好气道阻塞（患儿体位，分泌物堵塞，轻微张口）压力不够（增加压力至胸廓起伏）复苏器故障胃部膨胀干扰胸廓扩张 采取措施仍无改善，需要气管插管,通气效果,有效的通气 是成功的关键,！,部位：胸骨下1/3 避开剑突手法 拇指法、双指法频率：120次/分深度：胸廓前后径1/3,胸外按压,频率：120个动作/min按压90次，呼吸30次，按 3:1 的比例大呼：(2sec) 1-2-3-呼吸 -1-2-3-呼吸,胸外按压与人工呼吸,新指南：若已知心跳停止是由心脏原因引起， 可考虑胸外按压与人工通气的比例 提高至15:2,气管插管,适应症羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者气囊面罩正通气无效或延长者需要进行胸外按压者需要气管插管给药者特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿,气管插管管径,按体重计算管端至口唇的长度,气管插管深度, 体重 (kg) + ? 口腔外留4cm,5,判断插管的正确位置,位置正确 不正确两肺呼吸音正常 无呼吸音 （上腹部胃泡音，或右肺呼吸音左肺）胸廓起伏正常 不起伏心率、肤色恢复 无改善呼出气CO2检测阳性 阴性,最佳指标：心率肤色迅速改善,喉罩气道,适于体重2000g 或孕周34w 面罩通气不成功气管插管不可行 或不成功时 导管可连接复苏囊 或呼吸器,用药,严格指征,进行正压通气,进行正压通气胸外按压,肾上腺素,HR60,HR60,正压通气 + 心脏按压 30秒，HR 60次/分,肾上腺素,肾上腺素1:10000（1:1000稀释10倍） 首选 静脉 0.10.3 ml/kg（0.010.03mg/kg) 气管内滴入（0.51ml/kg）但不推荐35分钟可重复使用,足月妊娠？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声？ 肌张力好？,保暖, 摆正体位 清理气道， 擦干, 刺激,心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？,矫正通气步骤,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,(静脉)肾上腺素,30s,清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP,常规护理 保持体温 清理气道(必要时) 擦干全身 评价,是, 与母亲在一起,复苏后护理,否,正压通气氧饱和度监测,呼吸困难 或持续紫绀？,是,是,心率 100次/分？,心率 60次/分？,心率 60次/分？,矫正通气步骤如胸廓起伏 不好气管插管,考虑 低血容量 气胸,否,出生,60s,是,否,否,否,否,是,是,仍未复苏？,正压通气胸外按压,HR60,肾上腺素,重新检查以下步骤有效性：人工呼吸胸外按压气管插管肾上腺素考虑是否有以下症状：低血容量,考虑： 气道畸形 肺部问题，如 气胸 膈疝先天性心脏病,HR60,HR60或持续紫绀或人工呼吸无效,扩 容,指征复苏效果差，有低血容量表现（面色苍白、脉弱、 血压下降、心音低钝、毛细血管再充盈时间延长 性质：首选生理盐水，或乳酸林格氏液全血(已知或预料严重贫血) 用法10ml/kg，脐或外周静脉缓推，510分钟,纳洛酮,以往指征：心率和肤色恢复正常后，呼吸抑制母亲在产前 4h 内应用麻醉剂母亲疑似吸毒、持续用美沙酮不用纳洛酮 0.1mg/kg，(0.4mg/ml或1.0mg/ml)， 气管内滴入、静脉、肌肉、皮下注射不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢复,2010年新生儿复苏指南和新教材 不推荐使用碳酸氢钠,碳酸氢钠,早产儿需要特别关注,缺乏肺表面活性物质呼吸中枢发育不完善散热快，体温调控能力弱有感染