糖尿病

糖尿病,文玉言,定义：,是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭； 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合症。,流行病学：,是常见病、多发病。是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。目前患病率、发病率、和糖尿病患者数量急剧上升，据国际糖尿病联盟（IDF）统计：2011年全世界患者已达3.66亿，较2010年的2.85亿增加了30%。中国近30年来，随着经济高速发展、生活方式西化和人口老龄化，肥胖率上升，糖尿病患病率我国也呈快速增长趋势，成人患病率达9.7%，糖尿病前期的比例更高达15.5%。更严重的是约60%的糖尿病患者未被诊断，知晓率低；已诊断的糖尿病患者治疗率、控制率均不理想。其中儿童和青少年2型糖尿病患病率显著增加，已成为超重儿童的关键健康问题。,糖尿病分型,一.1型糖尿病（T1DM）我国较少，比例小于5% 胰岛细胞破坏、常导致胰岛素绝对缺乏。 1.免疫介导性（1A） 急性型和缓发型。 2.特发性（1B）无自身免疫证据。二.2型糖尿病（T2DM）约占90%95% 从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。三.其他特殊类型糖尿病 是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的互相作用）病因学相对明确的一些高血糖状态。四.妊娠糖尿病（GDM） 指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者，后者称糖尿病合并妊娠。,病因、发病机制和自然史,病因极为复杂，至今未完全阐明。不同类型其病因不同，即使同一类型也存在异质性。共同点是遗传因素及环境因素共同参与其发病。胰岛素在胰岛细胞合成分泌经血循环到达体内各组织器官的靶细胞与特异性受体结合引发细胞内物质代谢效应，该过程任一环节发生异常均可导致糖尿病。自然史：糖尿病相关的病理生理改变（如自身免疫抗体阳性、胰岛素抵抗、胰岛细胞功能缺陷）相当长时间糖调节受损（IGR），包括空腹血糖调节受损（IFG）和/或糖耐量减低（IGT）糖尿病,病因、发病机制和自然史T1DM,遗传因素：系多基因遗传。环境因素：病毒感染、化学毒物和饮食因素。自身免疫：体液免疫、细胞免疫。自然史：遗传易感性触发事件如病毒感染引起少量细胞破坏并启动长期、慢性的自身免疫过程（此过程呈持续性或间歇性，期间伴细胞的再生）免疫异常（可监测出胰岛细胞抗体）细胞数量减少，但仍能维持糖耐量正常细胞持续损伤达一定程度（通常细胞残存10%20%），胰岛素分泌不足，糖耐量降低或临床糖尿病，需要外源性胰岛素治疗细胞几乎完全消失，需要外源性胰岛素维持生命。,病因、发病机制和自然史T2DM,遗传因素：多基因遗传，遗传因素主要影响细胞功能环境因素：年龄增长、西方化生活方式、营养过剩、体力活动不足、内环境以及应激、化学毒物等引起肥胖，特别是中心性肥胖，和胰岛素抵抗与T2DM的发生密切相关。胰岛素抵抗和细胞功能缺陷：（1）胰岛素抵抗：是T2DM的特性，可能是多数T2DM发病的始动因素，其遗传背景可影响细胞对胰岛素抵抗的代偿能力。机制不明，有脂质超载和炎症两种学说。（2）细胞功能缺陷：在T2DM发病中起关键作用，细胞对胰岛素抵抗的矢代偿是导致T2DM发病的最后共同机制。从糖耐量正常到IGT到T2DM的进程中，细胞功能呈进行性减退。主要表现在（a）胰岛素分泌量的缺陷；（b）胰岛素分泌模式的改变；（c）胰岛素分泌质的改变；其机制可能是基因缺陷决定多种先天因素导致细胞合成胰岛素、分泌胰岛素异常和细胞数量减少糖脂毒性、氧化应激、内质网应激等是始动环节糖脂毒性、氧化应激、内质网应激、胰岛炎症、终末糖基化产物形成、胰岛脂肪及（或）淀粉样物质沉积、细胞低分化及（和）过度凋亡等细胞功能和结构恶化。,病因、发病机制和自然史T2DM,胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷 可能在T2DM发病中也起重要作用：（1）/细胞比例显著增加；（2）细胞对葡萄糖敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高，肝糖输出增加。（3）GLP-1分泌缺陷：GLP-1功能是刺激细胞葡萄糖介导的胰岛素合成和分泌、抑制胰高血糖素的分泌。生物学效应包括延缓胃内容物排空、抑制食欲及摄食、促进细胞增殖和减少凋亡、改善血管内皮功能和保护心脏功能。半衰期2分钟，分解酶是二肽酰基肽酶-4；T2DM自然史 胰岛素抵抗细胞代偿性分泌胰岛素增加血糖正常细胞代偿性分泌增加不足以代偿胰岛素抵抗时IGR和糖尿病。IGR和糖尿病早期不需要胰岛素治疗阶段较长部分可通过生活方式干预使血糖控制，但多数则在生活干预的基础上使用口服降糖药使血糖控制理想细胞分泌胰岛素功能进行性下降加用胰岛素控制高血糖进一步进展胰岛素控制血糖或维持生命。,临床表现基本临床表现,基本临床表现 1、代谢紊乱症候群（1）多尿、多饮、多食和消瘦，亦即通常所讲三多一少。往往会伴乏力，在儿童会出现生长发育迟缓。（2）皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒，视力模糊。（3）健康体检时血糖增高。（4）因其他疾病时化验时血糖升高。2、并发症和（或）伴发病,临床表现T1DM型特点,常见类型糖尿病的临床特点1、T1DM （1）1A型：A、临床变化很大，可以是非特异症状、典型三多一少症状或昏迷。B、青少年患者往往起病急，症状明显；如未及时诊断治疗，可出现糖尿病酮症酸中毒。C、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），症状往往可不明显。D、多数需要胰岛素治疗蜜月期（长短不一）少量胰岛素维持最终胰岛素替代。LADA患者开始不需胰岛素治疗胰岛素替代。E、血浆胰岛素水平低于正常。F、胰岛细胞自身抗体阳性。（2）1B型：A、起病急，往往表现酮症或酮症酸中毒，开始往往需要胰岛素治疗，但病程中细胞功能好转，甚至一段时间不需胰岛素治疗；B、细胞自身抗体阴性；C、诊断需排除单基因突变糖尿病；,临床表现T2DM型特点,常见类型糖尿病的临床特点2、T2DM 特点 A、任何年龄，但40岁以上成人多见；B、起病隐匿，症状轻，半数以上无症状；C、相当数患者因慢性并发症、伴发病或健康体检时发现；D、常常有家族史；E、很少自发性发生DKA，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因也可发生；F、临床上往往和代谢综合症同时或伴发；G、有些患者胰岛素分泌高峰延迟，可以以反应性低血糖为首发临床表现；,临床表现某些特殊类型糖尿病,常见类型糖尿病临床特点3、某些特殊类型糖尿病（1）青年人中的成年发病型糖尿病 A、三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；B、发病年龄小于25岁；C、无酮症倾向，至少5年内不需胰岛素治疗；（2）线粒体基因突变糖尿病 A、母系遗传；B、发病早，细胞功能渐减退，自身抗体阴性；C、身体多消瘦；D、常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现；（3）糖皮质激素糖尿病 A、应用糖皮质激素可诱发或加重糖尿病，往往和剂量相关；B、停用后糖代谢多数可恢复正常；C、故应用时需监测血糖；D、有糖尿病者及时调整降糖方案，首选胰岛素控制血糖；（4）妊娠糖尿病 A、GDM通常在妊娠中、末期出现；B、多表现轻度无症状血糖增高；C、分娩后血糖一般可恢复正常；D、但未来发生T2DM的风险显著增加，故GDM患者应在产后6-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察；,并发症慢性并发症微血管病变糖尿病肾病,急性严重代谢紊乱 主要指DKA和高渗高血糖综合症；感染性疾病 （1）皮肤感染：如疖、痈等，有时可引起败血症或脓毒血症；真菌感染如足癣、体癣也常见；（2）泌尿系感染：肾盂肾炎、膀胱炎，多见于女性，可反复发生，严重者可引起肾及肾周脓肿、肾乳头坏死；（3）妇科疾病：如真菌性阴道炎、巴氏腺炎；（4）呼吸道疾病：如肺结核，多成渗出干洛性，易扩散，且影像学表现多不典型，易漏诊和误诊； 慢性并发症 （1）微血管病变：是指微动脉和微静脉之间、血管直径在100微米以下的毛细血管和微血管网；它是糖尿病的特异性并发症；其典型病变是微循环障碍和基底膜增厚，主要危险因素是糖尿病病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗等；胰岛素抵抗也起重要作用；A、糖尿病肾病：T1DM主要死因，T2DM,严重性仅仅次于心、脑血管病；病史多超过10年；有三种病理类型，结节性肾小球硬化症（特异性高）、弥漫性肾小球硬化症、渗出性病变；,并发症慢性并发症微血管病变糖尿病肾病,B、T1DM合并肾病可分五期，T2DM参考此分期；期：肾体积增大、肾小球滤过率升高、肾血浆流量增加；期：肾小球基底膜增厚、系膜基质轻度增宽、尿白蛋白排泄率间歇性增高（如应激、运动后）、GFR轻度增高；期：早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质明显增宽，小动脉玻璃样变，持续微量白蛋白尿，UAER持续在20200ug/min，GFR仍高或正常；期：临床糖尿病肾病期，肾小球部分硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；尿蛋白逐渐增多，UAER200ug/min，相当于尿蛋白总量0.5g/24h;GFR下降；可伴水肿和高血压，肾功能渐减退；部分呈肾病综合症；期：尿毒症多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。ADA（2012）推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用尿标本的白蛋白/肌酐比率，300ug/mg分别定义为正常、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿；必要时肾穿活检；,并发症慢性并发症微血管病变,C、糖尿病视网膜病变：病程往往10年以上，是失明的主要原因；期：微血管瘤、小出血点；期：硬化渗出；期：棉絮状软性渗出；期：新生血管形成、玻璃体出血；期：纤维血管增殖、玻璃体机化；期：牵拉性玻璃体脱离、失明；以上期为非增殖期视网膜病变（NPDR），期为增殖期视网膜病变（PDR）。PDR常伴糖尿病肾病及神经病变。D、其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起广泛灶壮坏死，亦即糖尿病心肌病；可导致心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死；,并发症慢性并发症大血管病变、神经系统并发症,（2）大血管病变 糖尿病往往伴代谢综合症，两者均是引起动脉粥样硬化的原因，共存使发病时间更早、程度更重、进展更快；主要侵犯主动脉、冠状动脉、肾动脉、脑动脉和肢体动脉，引起冠心病、缺血性或出血性脑卒中、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。（3）神经系统并发症 可累及神经系统任何部分，可能涉及大血管和微血管病变、代谢因素、自身免疫机制以及生长因子不足等。A、中枢神经系统并发症：a.DKA、高渗高血糖状态或低血糖症出现的神志改变；b.缺血性脑卒中；c.脑老化加速及老年性痴呆；B、周围神经病变：a.远端对称性多发性神经病变；是最常见类型，表现手足远端感觉、运动神经受累；通常为对称性、手套或袜套式分布、下肢重于上肢、感觉（痛觉过敏、痛疼）异常重于运动异常；手足小肌群萎缩，感觉性共济失调和神经性骨关节病（Charcot关节）；肌腱反射早期亢进、后期减弱或消失，音叉震动感觉减弱或消失。电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导减慢。b.局灶性单神经病变，颅神经和脊神经均可累及，以动眼神经、正中神经、及腘神经最常见，特点是起病急、表现为神经分布区痛疼，但常常呈自限性。C.非对称性的多发局灶性神经病变，指同时累及多个单神经的神经病变。d.多发神经根病变（糖尿病性急萎缩）：最常见为腰段多发神经根病变，典型表现为初起股、髋和臀部痛疼，后骨盆近端肌群软弱、萎缩。,并发症慢性并发症大血管病变、神经系统并发症,C、自主神经病变：a. 胃肠道：表现为胃轻瘫（胃排空延迟）、腹泻（饭后或午夜）、便秘等；b.心血管：静息时心动过速、直立性低血压、寂静性心肌缺血、QT间期延长等，严重者心源性猝死；c.泌尿系统：残余尿量增加、尿失禁、尿潴留等；d.阳痿、瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在）、排汗异常（无汗、少汗或多汗）等；,并发症慢性并发症,（4）、糖尿病足 是下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变的足部溃疡、感染和/或深部组织破坏；是糖尿病最严重和治疗费用最多的并发症之一；是非外伤性截肢的最主要原因；轻表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽；（5）其他 糖尿病性视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等；牙周病；乳腺癌、胰腺癌、膀胱癌发病率升高；抑郁症、焦虑症等也和糖尿病相关；,实验室检查,一、糖代谢异常严重程度或控制程度的检查1、尿糖测定 是诊断的重要线索，但受肾糖阈值的影响，故不能作为诊断依据；正常肾糖阈值是10mmol/L；2、血糖测定和OGTT 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标；方法是葡萄糖氧化酶法测定，标本可用静脉血浆、血清、全血，甚至可用毛细血管血，如血细胞比容正常，则血浆、血清血糖比全血血糖升高15%，诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定血糖。而治疗过程中随访血糖控制情况可用便携式血糖计测定末梢血糖；OGTT:75g无水葡萄糖，空腹8小时后，溶于250300ml水中，510分钟内饮完，分别测定空腹、1小时和2小时血浆葡萄糖；儿童葡萄糖量是1.75g/kg，但最大量不超75g；影响因素：试验前连续3日膳食中糖类摄入受限、长期卧床、或极少活动、应激情况、应用药物（双氢克尿塞、受体拮抗剂、糖皮质激素等）、吸烟等。试验过程中，不喝咖啡、不吸烟、不做剧烈运动；3、糖化血红蛋白（GHbA1)和糖化白蛋白测定 有a、b、c三种，以GHbA1c最重要，正常占血红蛋白总量3%6%，可反应812周的平均血糖水平；糖化血浆白蛋白正常1.72.8mmol/L；反应23周平均血糖水平；,实验室检查,二、胰岛细胞功能检查1、胰岛素释放试验 正常人空腹血浆胰岛素为35145pmol/L；口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在3060分钟上升至高峰，峰值是基础值的510倍，34小时恢复到基础水平；2、C肽释放试验 空腹基础值不小于400pmmol/L，高峰时间和胰岛素想同，峰值是基础值的56倍；C肽测定不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素的影响。3、其他监测细胞功能的方法 静脉注射葡萄糖-胰岛素释放试验和高糖钳夹试验可了解胰岛素释放第一时相；胰高血糖素-C肽刺激试验和精氨酸刺激试验可了解非糖介导的胰岛素分泌功能；,实验室检查,三、并发症检查急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统的各项辅助检查。四、有关病因和发病机制的检查GADA、ICA、IAA及IA-2A的联合检测；胰岛素敏感性检查；基因分析；,糖尿病的诊断诊断线索,糖尿病诊断以血糖异常升高作为依据，血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点是依据血糖值与糖尿病特异性并发症（视网膜病变）发生风险的关系来确定。应注意单纯检查空腹血糖，糖尿病漏诊率高，应加验餐后血糖，必要时进行OGTT检查。糖尿病的诊断应注意是否符合诊断标准、分型、有无并发症（及严重程度）和伴发病或加重糖尿病的因素存在。一、诊断线索 1.三多一少症状和体征。2.以糖尿病各种急、慢性并发症或伴发病首诊的患者。3.高危人群：有IGR史；年龄大于等于45岁；超重或肥胖；T2DM的一级亲属；有巨大儿生产史或GDM史；多囊卵巢综合症；长期接受抗抑郁药物治疗等。 此外，3040岁以上健康体检或因各种疾病、手术住院应常规排除糖尿病。,诊断及鉴别诊断诊断标准,二、诊断标准1、基于空腹（FPG）、任意时间或OGTT中2小时血糖值（2hPG）。 FPG：指至少8小时内无任何热量摄入；正常值：3.96.1mmol/L； 任意时间：指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量； 糖尿病症状：指多尿、多饮、烦渴和难以解释的体重下降；见下附表,诊断和鉴别诊断诊断标准,糖尿病诊断标准（WHO糖尿病专家委员会报告，1999年）注：需再测一次血糖予证实，诊断才能成立。随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT,诊断和鉴别诊断诊断标准,糖代谢状态分类（WHO糖尿病专家委员会报告，1999年）注：2003年11月国际糖尿病专家委员会建议IFG的界限值修订为5.66.9mmol/L；IGR:糖代谢受损；,诊断和鉴别诊断诊断标准,2、 糖尿病的临床诊断推荐采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。3、（1）对于无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查核实而确定诊断；（2）如复查结果未达到糖尿病诊断标准，应定期复查。（3）IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用其平均值来判断。（4）严重疾病或应激性情况下，可发生应激性高血糖；但这种代谢紊乱常为暂时性和自限性，因此在应激时，不能据此时血糖诊断糖尿病，必须在应激消除后复查才能明确其糖代谢状况。4、儿童糖尿病诊断标准与成人相同。5、妊娠糖尿病：（1）强调对具有高危因素的孕妇（GDM个人史、肥胖、尿糖阳性或有糖尿病家族史者），孕期首次产前检查时，使用普通糖尿病诊断标准筛查孕前未诊断的T2DM，如达到糖尿病诊断标准即可判断孕前就患有糖尿病。（2）如初次检查结果正常，则在孕2428周行75gOGTT，筛查有无GDM。（3）GDM诊断定义为达到或超过下列至少一项指标：FPG5.1mmol/L，1hPG 10.0mmol/L和/或2hPG 8.5mmol/L。关于糖化血红蛋白诊断糖尿病：HbA1c能稳定和可靠地反映患者的预后。ADA已经把HbA1c6.5%作为糖尿病的诊断标准，WHO也建议在条件成熟的地方采用HbA1c作为糖尿病的诊断指标。由于我国有关HbA1c诊断糖尿病切点的相关资料尚不足，且尚缺乏HbA1c监测方法的标准化，故目前在我国尚不推荐采用HbA1c诊断糖尿病。,诊断和鉴别诊断鉴别诊断,三、鉴别诊断 注意其他疾病或原因所致尿糖阳性。1、甲亢、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1/22小时血糖过高，出现糖尿，但FGP和2hPG正常。2、严重肝病时肝糖原合成受阻，肝糖原储存减少，进食后1/21小时血糖过高，出现糖尿，但FPG偏低，餐后23小时血糖正常或低于正常。3、肾脏疾病：如肾糖阈降低、肾小管功能重吸收功能改变。,诊断和鉴别诊断分型,四、分型 最重要的是T1DM和T2DM的鉴别诊断，由于两者缺乏明确的生化或遗传学标志，主要根据临床特点和发展过程，从发病年龄、起病急缓、症状轻重、体重、是否酮症酸中毒倾向、是否依赖外源胰岛素维持生命等方面，结合胰岛细胞自身抗体和细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。 从上述各方面来讲，两者的区别都是相对的，有些患者诊断初期可能同时具有T1DM和T2DM的特点，暂时很难明确归为T1DM或T2DM；这时可先做一个临时性分型，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应和细胞功能的动态变化再重新评估和分型。此外，由于目前临床上诊断为T2DM患者可能是一种混合体，随着对糖尿病发病机制研究的深入，将来可能会有一部分患者从中勾出，归入特殊糖尿病类型之中。 MODY和线粒体基因突变糖尿病有一定临床特点，但确诊有依赖于基因分析。,诊断和鉴别诊断并发症和伴发病,五、并发症和伴发病的诊断 对糖尿病的各种并发症及经常伴随出现的肥胖、高血压、血脂异常等也须进行相应检查和诊断以便及时治疗。 T1DM应根据体征和症状考虑自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮等的筛查。,治疗概述,治疗目标：1、近期：是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；2、远期：通过良好的代谢控制达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高患者的生活质量、降低病死率和延长寿命。 病因和发病机制尚不完全阐明，目前仍缺乏病因治疗。治疗策略：传统治疗系统管理管理模式是：以患者为中心的团队式管理，团队主要成员包括全科和专科医师、糖尿病教员、营养师、运动康复师、患者和家属等，并建立定期随访和评估系统。新诊断糖尿病患者达到良好血糖控制可延缓糖尿病微血管病变的发生、发展；早期有效控制血糖可能对大血管有长期的保护作用（代谢记忆效应）：全面控制T2DM的危险因素可明显降低大血管和微血管病变的发生风险和死亡风险。早期良好控制血糖尚可保护细胞功能和改善胰岛素敏感性。,治疗概述,治疗概述,应对血糖控制的风险与获益、可行性和社会因素等进行综合评估，为患者制定合理的个体化HbA1c控制目标。1、对大多数非妊娠成人，HbA1c的合理控制目标为7%；2、而对病程短、预期寿命长、无明显CVD等患者，可考虑更严格的HbA1c目标；3、对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、已有显著微血管或大血管并发症、糖尿病病程长的患者，应采用较为宽松的HbA1c目标；,治疗概论,糖尿病综合控制目标 （2010年中国2型糖尿病防治指南）,治疗概述,治疗糖尿病健康教育（基础管理措施）患者均应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能决定糖尿病管理成败的关键,治疗医学营养治疗（基础管理措施）对医学营养治疗依从性是决定患者能否达到理想代谢控制的关键影响因素,治疗医学营养治疗,计算总热量儿童、孕妇、乳母、营养不良及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌情减少，体重恢复至理想体重的5%左右理想体重=身高（cm）-105。,治疗医学营养治疗,糖尿病患者三大营养物质比例分配GI（食物生产指数）：等于进食恒量食物（含50%碳水化合物）后23小时内的血糖曲线下面积相比空腹的增幅/进食50g葡萄糖后的相应增幅。低GI食物有利于血糖控制和体重控制。限制含糖饮料、适量糖醇和非营养性甜味剂。,治疗医学营养治疗,不同肾功能蛋白食物的摄入量孕妇、乳母、营养不良或消耗性疾病肾功能正常者1.52.0。1/3来自动物蛋白质，以保证必须氨基酸的供给。饱和脂肪酸不应超过总热量的7%；食物中胆固醇摄入量14g/kcal。每日食盐量为6g以下。,治疗医学营养治疗,三大营养素产热表将热量换算为食品后制订食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。以上仅是原则估算，在治疗过程中随访十分重要。,治疗运动疗法,作用：可增加胰岛素的敏感性，有助于控制血糖和体重。原则：1、根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症以及既往运动情况，开展有规律的合适运动，循序渐进，并长期坚持。2、运动前、后要监测血糖。3、运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。4、T1DM患者为避免血糖波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。5、血糖14mmol/L、明显的低血糖或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症暂不适宜运动。,治疗病情监测,包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。血糖监测包括空腹血糖、餐后血糖、和HbA1c。自我血糖监测（SMBG），可指导调整治疗方案。持续血糖监测（CGM）可作为无症状低血糖和/或频发低血糖患者的SMBG的补充。HbA1c用于评价长期血糖控制情况，也是临床调整治疗放案的重要依据之一，初诊常规查，开始治疗每3月检查1次，血糖达标后每年也要监测2次；必要时可用糖化血清白蛋白评价23周的血糖控制情况。每次就诊测血压，每年至少1次了解血脂及心、肾、神经、眼底等情况。,治疗药物治疗药物种类,双胍类磺酰脲类格列奈类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶抑制剂二肽基肽酶-抑制剂胰岛素类胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1）,治疗药物治疗双胍类,药理作用降糖机制：可降低血糖、HbA1c12%抑制肝葡萄糖的输出改善外周组织对胰岛素的敏感性增加对葡萄糖的摄取和利用心血管保护机制：延缓和改善糖尿病血管并发症改善血脂谱增加纤溶系统活性降低血小板聚集性抑制动脉平滑肌和成纤维细胞生长 基于上述特点我国和许多国际学术组织的糖尿病指南均推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。,治疗药物治疗双胍类,适应症：作为T2DM治疗一线药物，可单独或联合其他药物；T1DM：与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动；禁忌症：肾功能不全（血肌酐男1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；T1DM不能单独应用；T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇、和哺乳期妇女；酗酒者；药物过敏者或严重不良反应者；,治疗药物治疗双胍类,不良反应：消化道反应，是主要副作用，小剂量开始、逐渐增加剂量、进餐时服药，可减少此副作用。皮肤过敏反应。乳酸酸中毒，是最严重的副作用，但罕见，应严格按推荐用药。单独很少引起低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂合用可增加低血糖发生风险。临床应用：年老患者慎用，药物量酌减，且监测肾功能。行碘造影剂检查的术前、术后暂停用至少48小时。临床应用：二甲双胍：5001500mg/d，分23次口服，最大剂量一般不超过2g/24h；苯乙双胍：50150mg/d，分23次，很少用，许多国家已禁用；,治疗药物治疗磺酰脲类（SUS）,作用机制：主要作用是刺激细胞分泌胰岛素。使HbA1c降低12%。促胰岛素分泌作用不依赖于血糖浓度。降糖作用前提是机体尚保存相当数量（30%）有功能的细胞。,治疗药物治疗磺酰脲类,目前常用的磺酰脲类药物主要特点及应用,治疗药物治疗磺酰脲类,适应症：新诊断的T2DM非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。单药无效时，需与其他机制不同的口服降糖药物或/和胰岛素联合应用。T2DM晚期，胰岛细胞功能衰竭时，胰岛素促泌剂均不在有效，而需要采用外源性胰岛素替代治疗。禁忌症：T1DM有严重并发症或细胞功能很差的T2DM。儿童糖尿病，孕妇，哺乳妇女，大手术围术期，全胰腺切除术后，过敏或严重不良反应者。,治疗药物治疗磺酰脲类,不良反应：低血糖反应；体重增加皮肤过敏反应；消化系统不适；肝功异常；心血管系统，减弱心肌缺血的预处理能力，但目前无证据证实T2DM患者的心血管疾病发生率和死亡率增加；临床应用：格列美脲效果最强，但相同片数效能大致相当，最大剂量时降糖作用也大致一样；小剂量开始，早餐前半小时一次服药，逐渐增加剂量，剂量较大时，改为早晚餐前2次服用；控释片和缓释片一天一次；格列苯脲作用强、价廉，但易引起低血糖，老年人及心、肝、肾、脑功能不好时慎用；格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用温和，较适合老年人；轻度肾功能减退时均仍可应用，中度肾功能减退时宜应用格列喹酮，重度肾功能减退时格列喹酮也不能应用；两种Sus不能联用，也不能和其他种类胰岛素促泌剂如格列奈类联用；,治疗药物治疗格列奈类,特点：属于非磺酰脲类胰岛素促泌剂；虽然和磺酰脲类都是作用在胰岛细胞膜上的KATP，但结合位点和Sus不同；属于快速作用胰岛素促泌剂，主要刺激胰岛素的早时相分泌而降血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后高血糖，对空腹血糖也有一定降低作用；于餐前或进餐时口服；可降低HbA1c0.31.5%；适应症：同SUs，较适合T2DM早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者；可单独或与二甲双胍、噻唑烷二酮类联合应用；不能和Sus联合应用；禁忌症：与SUs相同；不良反应：低血糖，但程度较Sus轻；体重增加；,治疗药物治疗格列奈类,常用药物剂量和用法,治疗药物治疗噻唑烷二酮类,特点：增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖；改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降，对心血管系统有保护作用；促进脂肪重新分布、从内脏转移至皮下组织，可能是增加胰岛素敏感性的机制；改善细胞功能；使HbA1c下降1.01.5%；适应症：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其肥胖、胰岛素抵抗明显者；,治疗药物治疗噻唑烷二酮类,禁忌症：T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童；心力衰竭（纽约心脏病学会心功能分级级以上）；活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍；严重骨质疏松和骨折病史的患者；现患或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者；不良反应：低血糖，单独应用不引起，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合时可增加低血糖风险；体重增加和水肿，常见，在与胰岛素合用时更加明显；TZDs与骨折和心力衰竭风险增加相关；罗格列酮可增加糖尿病患者心血管事件，在我国受到严格限制，应充分权衡利弊后才决定是否应用；,治疗药物治疗噻唑烷二酮类,药物和用法,治疗药物治疗糖苷酶酶抑制剂,特点：通过抑制小肠刷壮缘葡萄糖苷酶，从而延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；使HbA1c降低0.50.8%；不增加体重；适应症：以碳水化合物为主要食物成分；空腹血糖正常或不太高而餐后明显增高者；可单独应用或与其他降糖药物合用；可和胰岛素联合应用于T1DM；,治疗药物治疗糖苷酶酶抑制剂,禁忌症：吸收甚微，通常无全身毒性，但肝肾功能不全者仍应慎用；不宜用于胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童；T1DM不能单独应用；不良反应：胃肠道反应，如腹胀、排气多或腹泻。小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法；但用不引起低血糖，如何Sus或胰岛素联用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。,治疗药物治疗糖苷酶酶抑制剂,常用药物和用法葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）应在进食第一口食物后立即服用。,治疗药物治疗胰岛素,是控制高血糖的重要和有效手段；适应症：T1DM;各种严重的糖尿病急症或慢性并发症；手术、妊娠、和分娩；新发病且与T1DM鉴别困难的消耗糖尿病患者；新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；T2DM细胞功能明显减退者；某些特殊类型糖尿病；,治疗药物治疗胰岛素分类,胰岛素分类,治疗药物治疗胰岛素,国内常用胰岛素和胰岛素类似物制剂的特点注：因受胰岛素剂量、吸收、降解等多因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考,治疗药物治疗胰岛素,胰岛素应用注意事项：胰岛素制剂类型、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和持续时间；胰岛素不能冰冻保存，应避免温度过高、过低、及剧烈晃动；注意制剂类型，目前我国有40u/ml和100u/ml两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度匹配；市售预混制剂短效或速效和中效制剂虽应用方便，但由于比例固定，仅适应于血糖波动较小且容易控制的患者；接受胰岛素治疗前应接受教育，掌握正确的胰岛素注射技术；开始治疗后需要对患者跟踪，鼓励和指导患者进行自我血糖监测；,治疗药物治疗胰岛素,使用原则和方法：胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行；胰岛素治疗方案应力求模拟生理胰岛素分泌模式；从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量；,治疗药物治疗胰岛素使用方法,T1DM:一经诊断应开始胰岛素治疗并终身替代治疗；不同患者残存细胞数量和功能有差异，故要注意个体化胰岛素方案；某些LADA患者早期和部分T1DM患者在“蜜月期”，可短暂使用预混胰岛素每日两次治疗，但预混胰岛素不宜用于T1DM的长期治疗；多数患者需要强化胰岛素治疗方案，尤其细胞功能衰竭或妊娠时；强化治疗方案方法根据患者条件可采用多次胰岛素注射或持续胰岛素皮下注射；初始剂量为0.51.0u/kg.d；其中全天剂量的4050%用于提供基础胰岛素，剩余部分分别用于每餐前；,治疗药物治疗胰岛素使用方法,T2DM:经生活方式干预和较大口服多种降糖药物联合治疗，血糖仍未达到控制目标；病程中出现无明显诱因的体重显著下降时；对症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM，诊断时即可考虑胰岛素治疗，可以联用或不联用其他药物；当选择每日12次的注射方案时，应停用胰岛素促泌剂；替代治疗适应症：T2DM细胞功能明显减退、口服降糖药物治疗反应差伴体重减轻或持续高血糖、难以分型的消瘦糖尿病患者；急性应激时，均应使用胰岛素治疗度过急性期，应激消除后再调整方案；对老年、合并急性心肌梗死或脑卒中患者要避免低血糖发生，目前建议危重患者血糖控制在7.810.0mmol/L较合适；糖尿病患者如需择期大手术，应至少在术前3天开始应用胰岛素，宜选用短效胰岛素或联用中效胰岛素；上述患者如需静脉滴注葡萄糖，可24g