精神科护理记录书写问题

.精神科病历书写问题，小野市，护理记录的定义是护理活动过程中护理人员形成的文章、符号、图表等资料的总和。包括体温表、医生的指示、医生的指示单、临床护理记录表、手术护理记录表等。作为医疗文件的一部分，对患者的状态客观记录了护士观察到的结果和护理过程。让医护人员了解患者的状况，决定或修改医疗措施。同时，通过积累的记录，可以知道患者状态演变的过程。护理文件编制的依据，1，与国务院制定的医疗事故处理规定有关的护理文件编制相关的条款，第8，9，10条：条例第八条：医疗机关应当按照国务院卫生行政部门的要求，编制和妥善保管医疗记录资料。必须抢救急诊重症患者，未能及时填写医疗记录的，应在急救结束后予以明确补充，查明。条例第9条禁止修改、伪造、隐匿、销毁或抢夺医疗记录。条例第10条：患者有权复印或复制门诊医疗记录住院体温表、医生指示、检查表、检查报告、医疗印象检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录表、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他医疗记录。护理文件的编制依据，2，病历书写基本规范: 病历书写基本规范共4章36个，护理文件的基本要求1-10个，急诊室医疗记录为12，15个，住院患者医疗记录16，23，29，31个等是制作诊疗文件的指南。护理记录的重要性，1，护理记录在临床实践中的重要作用，为医疗诊断支持、诊断和疗效观察、治疗方案调整、并发症的早期发现、护理措施的及时调整提供了重要依据。在保证诊疗工作的完整性、一致性方面，发挥了信息沟通的作用，加强了诊疗之间的合作性和协调性。护理记录的重要性，2，护理记录提供教育和研究的信息，标准完整的护理记录反映了护理理论具体应用的实践，是教学的最佳教材。特殊情况可用于护理案例分析，是护理研究的重要资料，对回顾研究有更多的引用和参考价值。3、护理记录对护理记录质量的反应，医院护理管理水平反映了医院护理人员基本知识、基本理论、专业知识、人文知识、沟通技能等水平，通过护理记录质量反映了医院护理管理质量的高低。护理记录的意义，4，护理记录的证明效果护理记录是具有法律意义的原始文件基础。尤其是涉及医疗纠纷事件的时候，这是支持医院、医生、护士公正评价事实的最重要的证据。编写护理文件的原则，客观性：患者患的病实际上不符合人意志的所有现象都反映在患者身上。护理文件编写的原则，真相：第一，护士收集患者资料，用分析判断的医学术语进行记录，第二，是观察、执行的(护理措施)客观记录。护理文书编写原则，准确：意味着记录内容必须在时间、内容和可靠性上准确。特别是要详细、真实地描述患者的诉求和行动。准确的记录时间不是预定的时间，而是实际投入、治疗、护理的时间。护理文件编写的原则，时效性：护理记录必须及时、延迟或提前，不能进一步遗漏。保证记录的及时性，保持最新资料。护理文件编写的原则，完成：眉毛、页码要先填写，各种记录、护理表格要逐项填写，避免遗漏，记录要连续空白，各记录后签全名。客观、准确、及时、完整，规范护理文件编写的要求；(1)护理文件编写用青黑色或碳墨水；(2)用中文编写，使用医学术语编写一般外语缩写；(3)护理文件时，文字整齐，笔迹明确，表达准确，标点正确，护理文件编写的要求例如：王XX2009-8-15记载，遵守护理文件编写要求，(5)实习、考试护士编写护理文件应通过本医院有执业证书的护理人员审核、修改和签署。签名方法：教师姓名学生姓名。(六)研修生和下级护士应由上级护士审查、修订、签署，保持原始记录清晰、可辩论的状态。规范护理文书编制要求，(7)紧急救援患者未及时立案，有关护理人员应在6小时内做好实际补充记录和标记。(8)特兰完成填写，护理文件的内容必要时不要逐项空白或漏项。(9)完成填写，声明、盖章无效、问题和分析，一、护理记录书写重要性不足1、护理记录书写质量不足、护理记录整理、问题和分析，二、护理人员法律意识薄弱的护理记录再复制，将内容的增减视为个人行为，破坏护理记录的法律证明作用。3.护士的责任心不强，对病历书写基本规范的要求没有充分把握，对准确写护理记录的重要性没有充分掌握，写记录时粗心大意，存在的问题和分析，第二，护理记录书写不规范，写不足的基本功1，写记录和格式不符合要求(1)眉毛项目缺失，填写错误：页码和记录表的日期时间其中，床号和年龄经常混淆(2)，记录中用错字和其他字和字写的字很难辨认，通报的峰头面，头部粘膜的粘膜部分(3)句子生疏，单词不正确，标点符号不对，标点符号不对。 存在的问题和分析，2，更改a .用刀片刮削原始字或更改原始基准b .部分主要数据或文本更改：禁止徐XX2009-8-2070许XX2009-8-20例：P65次/没有信徒投诉，眩晕、心脏恐慌等不便c .整体，问题的存在及分析，3，用主观臆测记录患者的根据资料，感觉受害者控告自己，“在她的饭里下毒，杀了她，打她”，听。声音或xx人在和他说话。医院有外出可能性的越狱，如果病人在门前走来走去，不断敲着门要求出院，就应该描述为记录门等客观的表现，而不是记录主观推理的结果。存在的问题和分析，夜间情况不强调特殊、病务、特殊地址、特殊的病务、特殊的病情稳定、生命体征稳定、存在的问题和分析，4、记录不准确，患者腹泻“患者腹泻多次”。说明腹泻的次数、时间、性格、特征、原因等，将MECT治疗前护理描述为“治疗前护理”，应描述禁食、禁食、禁食、禁食时期等。缺乏医学术语，患者嘴唇蓝蓝症“蓝绿色，腹泻是“腹泻”，仅限于小房间说明”等，都会降低护士的知识水平。既有问题，又分析，褥疮几度，烧伤几度也说明不了，其大小、颜色、特点都说明不了。戒酒患者没有描述戒断综合征的临床特点，忧郁患者没有描述负面言行等。只是广泛说明问答问题，否认疾病，睡觉，测试治疗合作，没有反映观察的重点。，现有问题和分析，血糖低，血压高，一定数量的意识需要记录一定的状态：嗜睡、昏迷、意识模糊或昏迷睡眠，一般情况下可以穿普通的衣服。应用医学术语，如现有问题和分析，5、简单内容、抽象、正式、注意休息、适当劳动等，不做那种繁重的体力劳动，休息不按正常睡眠时间或特殊要求计算。加强营养，清淡的消化，低脂低盐饮食等哪种食物对患者的康复有好处，没有具体说明。提供现有问题和分析，定期检查，特定要求和需要注意的事项，时间限制，定期检查时间和内容说明疾病的知识，说明疾病的原因，临床症状，健康知识和结果等的具体内容简单，一般，缺乏对象不知道患者的情况，护理记录的指导作用。现有的问题和分析，6，护理记录不真实，时机不对，(1)记录不准确，(1)为了敦促或帮助健康教育、口腔护理、个人卫生，在护理中采取了翻身、移动四肢、帮助小便、喂饮用水等措施，但在确认患者后没有得到正确实施。这种措施可以看作是编写护理记录的不可缺少的一部分，也不能看作是我们对患者的必要工作。与“做的事”相反，存在的问题或分析，(2)遗漏和补充现象在特定重症患者身上已经发生了明显的变化，但护士对病情的观察不细致，不能及时记录，等病情进一步恶化后再回忆。现有的问题和分析，(3)需要复制太多变化的时候，暂时找不到原始记录的人代替，有些人代替名字签名。再复制必须在24小时内完成。现有问题和分析(例如，医疗命令15: 00持续低流量吸氧，立即执行)。护理记录在17: 00。上午9点住院的患者，医生指示一级护理，而11点只有一个诊疗记录。-护理记录及时。现有问题和分析，(4)输液滴数与实际速度不符，输液量为500毫升，滴60滴/敏，但1半h丢失。例如，如果10点开始输液，护士会记录实际液体(11: 30)。违背医生的指示。现有问题和分析，(5)如果计算不正确或错误，在计算输入量时，计算瓶容器的药品容易被忽略。2ml的VC、VB6、10ml的氯化钾等在计算痰、汗、呕吐物的数量时容易被忽略。现有问题及分析，(6)大部分护士在做完手头的治疗后，才习惯一起写文章。不是随时发现问题，随时解决，记录，忽略记录的时限。另外，有些护士利用缝隙提前记录，在下班前记录到达时间测量的生命体征等。存在的问题和分析，第三，护理记录不反映护理流行病学过程。连续性(二次诊疗)大多记录特定的一天、特定的时刻或那一天的病情记录和护理措施，这种护理记录并不能完全反映护理流行病学过程。现有问题及分析、治疗及护理措施后转移轮班患者，没有观察及效果评价记录。特别是临时医生的建议，如东莨菪碱、地亚硫卓、物理冷却、吸氧等。现有问题和分析，经常根据指定的护理频率记录，不根据特定状态持续记录。例如：有时，患者的呼吁、情绪、皮肤、伤口、走路和身体活动等变化情况需要连续几个班次或几天记录下来。现有的问题和分析，没有问题：明显的幻觉妄想，药物副作用，呕吐腹泻，明显的情绪变化，生命体征异常，但没有征求护理措施和医生的建议。例：患者提问问答题否认病症，四肢凹陷水肿明显，走路不稳。帮助个人卫生，吃好。记录中反映出有四肢水肿和走路不稳的患者，但没有通知护理措施或医生处理的意见，一旦病人跌倒或其他疾病发生变化，谁负责？是的，护理记录很明显，护理行动护理记录内容并不突出。大部分护士包含患者的状态和医生指示的内容，导致与诊疗内容重复，实施护理措施后出现的护理效果和观察到的病情没有出现在护理记录中。护理记录不能反映真正的护理行为。存在的问题和分析，护理记录不能完全反映患者的住院情况，护士做了很多工作，记录内容没有反映在护理记录中，大部分忽略了患者的生命体征、生理情况、疾病结果的特征指标和心理活动，护士如何为患者解决问题，患者的知情通知权也没有反映在护理记录中。现有的问题和分析，第五，护理记录不仅仅反映因人类护理和护理需要而引起的疾病护理，也不反映因人类护理和必要护理而引起的疾病差异和个人差异，而存在的问题和分析，第六，医疗记录不一致的特定症状，征象说明在不一致的患者数据收集过程中，由于信息来源的错误，医疗记录不一致，医生指示时间和护士执行时间(例如，患者住院时间、患者住院时间) 第一，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，应鼓励护士积极参加多种形式的学习，提高护士的理论水平，同时加强护士的法律知识学习，组织护理人员学习医疗事故处理条例及相关法律，真正理解护理记录的证明效果，保护医生和患者之间的合法权益。对策，2，加强对护士的业务学习和培训，规范护理记录书写，提高整体质量，加强护理理论学习，加强基本操作技能。医院每季度，部门都将每月举行“三期、三严”理论考试和技术运行评价，各领域继续教育讲座，普及护士的护理理论知识，观察问题，分析问题和开发解决问题的能力，开发记录书写能力，纠正错误的写作习惯，对策，护理部聘请正确的新护士职业循环系统新护士后，护士长成为教师，对策，分析护士写作中存在的问题，并提出解决方案。以符合良心、记录时期、综合、规范要求的护理记录为例，进行展示、评论、交换、互相帮助、互相学习、长时间补充，确立质量意识和法律意识。共同达到提高写作水平的目的，让资深护士给指导资历较高的护士写护理记录的对策。年轻护士们密切注意基本功训练，鼓励老护士们做好前期、帮助和乐队工作。对策，部门根据疾病的特点，根据疾病的一般症状、并发症、观察内容、护理要点，制作了护理记录模式。鼓励对策、护理人员参与多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识，提高工作责任和工作水平，改变服务理念，将被动工作转变为主动工作。对策，第三，加强护理质量管理，护理质量管理队伍，护士，责任护士三级管理，自我控制，医院控制三级质量管理要求，严格的事前质量，环节质量，最终质量三级。制定对策、定期质量管理和奖惩系统，护士或专业组长每周检查、护士或每月自检，护理部门每季检查，对护理记录质量进行计划、实施、检查和处理循环管理。，对策，第四，建立良好的护患关系，加强与患者的沟通，了解患者的需要，有效解决患者的信赖，护士勤勤恳恳地巡视，勤问，勤口，勤脑，勤行大脑，掌握患者病情发展趋势，正确收集和分析临床护理资料，掌握更多直接信息。因为病人护理，病人护理。对策，第五，合理安排人员，实施团体护理，可以实行安全适当的护患率准备，灵活的调度系统，所有患者总是有护理人员接待，因此，繁忙的工作不会忽视一些重要记录。床护