临床输血及质量控制

临床输血及质量控制要点,输血科孙利,前言随着输血医学的飞速发展，临床用血量的增加，输血的安全性成为了临床输血所面临的重大挑战之一。如何科学、合理地利用宝贵的血液资源，以“缺什么补什么”为原则。因此，必须加强临床输血管理，健全临床输血质量管理体系，完善临床输血的各项制度及操作规范，加强临床医师及输血专业人员的培训，确保临床输血安全。,成分输血,一种特殊的临床治疗手段成份输血更具有较强的针对性挽救生命，提高治疗效果使用不当，严重的不良反应，危及生命全面的了解和正确的认识,成份输血定义,将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品根据需要，针对性地输注不同的血液成份,成份输血的优越性,高效安全易于保存节约血液资源,人血液成份及其制品,-血液成份血浆制品备注-有1、红细胞1、“少浆血”2、浓缩红细胞前4种常用，后2种少用形3、洗涤红细胞4、滤过红细胞成5、年轻红细胞6、照射红细胞份2、白细胞1、白细胞2、粒细胞用粒细胞，去淋巴细胞血3、血小板1、单（机）采血小板2、浓缩血小板1、血浆1、普通冷冻血浆2、新鲜冷冻血浆2、白蛋白1、白蛋白制品3、球蛋白1、静注丙种球蛋白2、肌注丙种球蛋白前者多用，后者少用液无4、凝血因子VIII1、人凝血因子VIII浓缩剂2、重组人因子VIII制剂前者多用，后者少用形3、猪凝血因子VIII浓缩剂成5、凝血因子II、VII、1、凝血酶原复合物（PCC）2、人因子IX浓缩剂份IX、X3、重组人凝血因子IX4、转基因因子IX制剂6、纤维蛋白原1、纤维蛋白原制剂2、冷沉淀（因子I）7、抗凝血酶1、抗凝血酶制剂8、其他（特殊免疫相应制剂球蛋白、转铁蛋白等）,可供选择的红细胞制品,红细胞悬液洗涤红细胞除白细胞红细胞照射红细胞冰冻保存红细胞,红细胞输注适应证,因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态急性失血慢性贫血一般Hb100g/L,Hct30%部分血液病：再生障碍性贫血、地中海贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、白血病等Hb60g/L自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症等Hb40g/L,临床输血实施的原则,输血只能作为不可替代的治疗手段，有输血适应症急性失血应首先采取有效措施（静脉输液、吸氧等）同时评估是否需要输血受血者Hb水平不是决定输血的唯一指标，应根据临床症状进行综合评估，是否需输血临床医务人员应知道输注血液及血液制品具有传播疾病与其他输血不良反应的危险，只有输血好处大于所冒风险时，才应进行输血。,贫血红细胞输注指征及剂量,指征：Hb60g/L，且短期内无法去除病因者用量核算：WtxVx(期望Hb值输注前Hb值)输注红细胞单位=-每单位红细胞Hb总量注：Wt患者体重(Kg)V每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备),例如,男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。期望达到的Hb值为100g/L。600.07(100-60)输注红细胞单位数=-=7(单位)24该患者应输200ml全血制备的红细胞制品7个单位。简易计算方法：每单位红细胞升Hb50g/L,红细胞输注效果不佳或无效的对策,活动性出血灶控制出血灶贫血病因未除加强病因治疗免疫血液学因素专家会诊,洗涤红细胞,输注全血、少浆血多次后，患者血浆中有不规则抗体存在，次则不合或严重过敏反应温抗体自身免疫性溶血性贫血、PNH有抗IgA血浆蛋白抗体受血者，或伴高血钾症、有重度心衰、肾衰新生儿输血或宫内输血,去白细胞红细胞,白细胞去处率可达99.9%，适用于因白细胞抗体造成的输血发热反应原因不明的非溶血性发热反应骨髓和器官移植免疫缺乏或免疫抑制AA,冰冻红细胞,甘油-40C或-80C，-190C，2-10年自身输血稀有血型的长期保存IgA缺乏免疫性AA,照射红细胞,免疫缺乏免疫抑制防止输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD),可供选择的血小板制品,常规浓缩血小板(手工）多人份合并浓缩血小板单采血小板（10单位）,血小板输注指征,免疫性血小板输注无效发生率,血小板输注无效的原因及预防,原因1非免疫因素：脾亢、感染、高热、DIC等2、免疫因素：HLA（WBC60IU纤维蛋白原(F1)200300mg纤维蛋白稳定因子(FXIII)80IU纤维结合蛋白(Fn)60mg,冷沉淀输注的适应证,先天性凝血因子缺乏甲性血友病血管性血友病(VWD)Fg缺陷,FXIII缺陷获得性凝血因子缺乏DIC严重肝病尿毒症纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤重症感染DIC严重创伤、烧伤大手术,临床输血的基本程序,输血前：符合临床输血标准的患者或可能需要输血的患者，医师必须与患者或家属谈话征得同意，并签订输血治疗同意书填写临床输血申请单，检测输血前规定的检测项目。采血：受血者血标本和申请单，于预定日期前送交输血科备血（双方逐项核对）输血科：核对受血者标本与申请单信息，鉴定ABO血型（正、反）并常规检查患者RH（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时RH（D）检查可除外），交叉配血及血样保存发血，取血：医护人员(或经过培训的专业人员取血)与输血科发血双方核对并签字.输血：护士输血前核对、输血时床边核对输血，先慢后快、速度调整，记录，开始时间、15分钟情况、结束时间。输血后：将交叉配血报告、同意书、记录单贴在病历中，填写输血反应反馈卡血袋送回输血科保存（至少保存1天）,输血管理,输血前：（1）严格掌握输血适应证，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握。（2）输血前必须对患者进行乙肝表面抗原（HbsAg）、丙型肝炎抗体（HCV）、梅毒抗体（RPR）、艾滋病抗体（HIV）和谷丙转氨酶（ALT）检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）。（3）患者需要输血时与患者或家属谈话告知输血风险，征得同意，并签订输血治疗同意书填写临床输血申请单全血、红细胞悬液、血浆超过2000ml需请血液科医师会诊同意，并报医务科同意。输血指针：Hb:100g/L,HCT:30,PT或APTT检测结果,输血管理,输血浆相对禁忌：血浆过敏扩容（检查中必扣分）补充白蛋白严重心肾功能不全提高免疫功能住院外科手术患者：检测血型（血型筛检是放置黑色的试管中）认真学习新浙江省医疗机构临床用血管理考核实施细则,嘉兴市第一医院（嘉兴医学院附属第一医院）临床输血申请单No：000000预定输血日期：年月日时肯定输血手术备用酌情备用受血者姓名：性别：（男/女）年龄：病案号：科别：病区：床号：临床诊断：输血目的：继往输血史（有/无）孕产受血者属地：（本市/外埠）预定输血成分（类型）：预定输血量：受血者：ABO血型：Rh(D)血型：血红蛋白：，HCT：，血小板：ALT：U/L，HBsAg：，Anti-HCV：Anti-HIV1/2：，梅毒：申请医师签名：主治医师审核签名：申请日期：上/下午时采血者签名：收样本者（血库）签名：注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。受血者姓名：受血者姓名：No：000000病案号：病区：床号病案号：病区：床号：血型：No：000000血液类型：申请量：,用血及互助金审核单姓名性别年龄血型（ABORh）科别床号住院号诊断申请用血种类用血量医师签名（此栏由医师填写）何地病人市区外省市病人身份证：无偿献血证号码：献血日期：年月日，献血地点：献血量：ml应交血费元（大写），预交用血互助金元（大写）（此栏由医院输血科填写）已交用血费元（大写），收据号码已预交用血互助金元（大写），收据号码：医院财务科收费处盖章：收费员：年月日（此栏由收费处填写）经审核按嘉政发199982号办法第十五条第十六条免交互助金、免交用血费经审核按嘉政发199982号办法第十七条第二十条应交互助金、应交用血费同意用血，种类：少浆血、血浆、血小板、全血或数量：医院输血科（盖章）审核人签名：年月日（此栏由医院输血科填写）注：凡18-55周岁本人及直系亲属未参加献血，需交纳互助金。,采集血样,采血护士：必须是初级职称以上，实习生、进修护士不得进行采集。根据输血申请单，拉出条形码，贴到规定的试管上，护士双人床边核对，确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等信息。采集：抽取患者2-3毫升血液放入到贴好条形码的蓝色试管中，（外科血型筛检是放置黑色的试管中）。不能采血后到办公室贴标识。再次核对，申请单与输血标本信息，确认无误，在输血申请单上签采血者姓名。送交输血科血型鉴定、配血，或于预定日期前送交输血科备血（均需双方核对确认）,质量要求,输血同意书必须是患者或法定委托人签字申请单患者信息填写正确，特别是ABO血型和RH阴阳，明确急诊输血、肯定输血、备用、预订日期输血等。必须进行输血前的规定检测，符合输血指针。采集，按要求容量,放置规定的试管，采血者签名。采集过程正确：标本不溶血，不能在输液处采集血样。有采集、核对记录，有签名。,送收血样,送血样人员：必须使医务人员（或经过培训过的专业人员）。送血样人员与输血科人员一起核对：血样与申请单信息是否一致；核对申请单填写完整性、血样标识的完整性；血标本量、有无溶血等。有以下情况输血科应拒收：标识不清楚、不完整；无采血者签名;标本量不够、溶血等血液质量问题。,输血科血型鉴定与配血,输血科人员:初级职称以上人员(上岗证)血型鉴定:ABO正反定血型,Rh(D)鉴定.交叉配血:必须能检测出不完全抗体的方法不规则抗体检测:抗人球蛋白试验,不规则抗体筛查试验,不规则抗体定性试验.对交叉配血不合者,有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。需检测不规则抗体筛查试验。（卫生部临床输血技术规范规定）,输血科,认真核对申请单信息与输血标本二人上班时，必须对血型鉴定、交叉配血进行交叉复检、复核签名。一人值班时，必须自己进行复检、复核。检测完毕,再次核对申请输血单、标本、血、血型结果、交叉配血结果，血袋外观是否符合要求。确认无误，签名。,发血核对,输血科人员与取血护士（或经过专门培训的人员送血）送（领）血者。（严禁由家属取送血、及输血标本）共同核对.发血者与取血者共同核对所有信息：主要有：输血报告单上的受血者姓名、年龄、病区、床号，的血型、与供血者的血袋号、供血者号码、血型、种类、血量、交叉配血结果。有效期、血袋有无破损、异常等信息确认无误（与送血者，送血者与临床接受者核对无误后）签名。,嘉兴第一医院交叉配血报告单,姓名：住院号：ABO血型：样本号：性别：科别：Rh(D)血型：检查目的：年龄：床号：送检医师：检验日期：医师申请血量：实发血量标识号ABO血型Rh(D)血型血液类型血量单位123456交叉配血结果：主次管在polybrene法中无凝集、无溶血：报告时间：打印时间：配血者：复核者、发血者：护士核对：123456（1、2、3、4、5、6、）护士输血：123456（1、2、3、4、5、6）,输血前核对,护士治疗室核对内容：主班护士与另一名护士在输血前核对患者资料与血袋、输血报告单相关信息：受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，血型交叉配血记录，血袋血型，输血单上血型，供血者号码，是否相同。血液类别、血量、有效期、血袋有无异常、破损等，确认无误将血液送到床边准备输血床边对患者的最终核对，两名护士执行：输血前必须再次核对患者姓名、性别、年龄、血型并与输血报告单、血袋标签再次核对，清醒患者，血型确认，昏迷患者必须查看床号、腕带或其他识别标志，确认无误后方可输血。要点：必须双人核对，床前核对，输血报告姓名血型与患者姓名、血型是否同型、血袋外观等。,输血注意点,（1）充分做好输血前的各项准备工作输血的适应征、输血的温度与速度，都必须在输血前做出决定。输血用具应在输血前要准备好，而且符合无菌、无热原要求。输血器要装有符合标准的过滤器。输血前，双人在床边再核对一次配血单和血，内容同血液发放。,输血注意点,（2）输血必须严格按操作规程进行血液不能在室温下放置过久，一般不超过半小时。为使血流通畅，输血前要轻轻旋转血袋，将血液混匀。按无菌操作常规做局部消毒和静脉穿刺。输血管内不能含汽泡，输血器各接头处不能漏气。采用密闭式输血，速度要适当。除等渗盐水外，其它液体（含治疗用药）不能混合输用。当输血管不慎脱落时，必须立即采取防污染措施，并及时以无菌手续更换新输血器。（3）在连续输用非同一供血者的血液时，虽然配血相合，也不能混合输用。这一点也适用输注血浆,输血过程及记录要点,在输血开始前，应告知受血者一旦出现寒颤、发热、呼吸短促活感到不适时，应立即通知护士或医生。输血速度：先慢后快，前15分钟，慢滴15滴/分，观察受血者无反应后，可适当加快，依据病情而定。血液输注过程监测：开始输血15分钟内床头密切观察,5分、15分监测、后至少30分钟一次，输血结束后4小时再一次。记录：日期、时间（开始时间、在15分钟情况、结束时间，准确到分），血袋数量、血袋编号、血液种类、输注量，受血者的一般情况、体温、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等,有无输血不良反应，输血护士签名。如怀疑发生输血不良反应需及时处理并详细记录，并将结果反馈给输血科。输血袋送回输血科，并送接受人员双签名，输血科保存一天，统一处理。,第一医院输血不良反馈单,患者姓名_性别_年龄_科室_病案号_血型_诊断_供血者_血型_储血号_输血量_ml_输用何种血：1.红细胞悬液于单位2.浓缩血小板袋子3.冷沉淀袋，4.全血ml5.血浆ml6.其他：不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）输血史：无有次数其他孕_产_注本