临床诊断学(周蕾)诊断-症状学

症状学,林琳,呕血(hematemesis),上消化道疾病（屈氏韧带以上）(uppergastrointestinaldiseasesuppergastrointestinalhaemorrhage)全身性疾病（血液病、传染病等）(generalizeddiseasesuppergastrointestinalhaemorrhage)鉴别口鼻咽喉等部位出血咽下呼吸道疾病咯血,1.Esophagealdis：食管静脉曲张破裂、肿瘤、炎症、溃疡、异物、裂孔疝、Mallory-WeissSyndrome2.Gastrointestinaldis：PU(DU、GU)、CG、NSAIDs、Stress、StomachCancer、DieulafoySyndrome3.Hepatocholeicdis:LC和肝癌引起静脉曲张破裂、肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血4.Pancreaticdis:SAP合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血5.Hemopathy:ITP、过敏性紫癜、白血病、血友病、DIC6.Infectiousdis:流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热7.Others:尿毒症、呼衰、肝衰,Etiology,Esophagealulcer,MalloryWeisssyndrome,Etiology,TheNormalStomach,Gastriculcer,Etiology,GastriculcerA1,Acuteerosivegastritis,Etiology,TheNormalDuodenum,Duodenalulcer,Etiology,Activehemorrhagefromanesophagealvarix,Etiology,Thecommonestcausesofgastrointestinalhaemorrhage：,Pepticulcer,Acutestressulcers,Bleedingofesophagealvarices,先恶心呕血便血（黑便melena）颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（Hb与胃酸形成酸化正铁血红蛋白）取决于：出血量，胃内停留时间,出血部位出血胃内储留250-300ml食管呕出有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等）大量呕血氮质血症、发热等,Clinicalfeatures,Assessmentofseverity:1015%：头晕、畏寒。P、Bp不变大于20%：急性失血症状（冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏）大于30%：急性循环衰竭（休克）表现,Clinicalfeatures,Attention:上消化道隐性出血仅仅大便隐血阳性，不一定伴贫血上消化道大出血早期，首先出现循环障碍表现，以后血液稀释RBC，Hb大出血早期，不能以RBC，Hb来判断出血严重性,!,Associatedwithsymptoms确定病因、估计失血量,1、上腹痛：中青年、慢性周期性节律性反复发作PU中老年、慢性无规律性、厌食消瘦胃癌2、肝脾肿大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，静脉曲张，肝功异常肝硬化门脉高压、PLC（HCC）3、黄疸：+寒战、发热、右上腹绞痛而呕血肝胆疾病+发热、皮肤粘膜出血败血症、钩体病等4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血障碍5、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足6、其他：服NSAIDs、各种应激状态急性胃粘膜病变,酗酒、剧烈呕吐、呕血为Mallory-WeissSyndrome三联症,Inquirypoints,1.确定是否呕血：排除口鼻咽部出血、咯血2.诱因：饮食、饮酒、毒物、药物3.颜色：确定呕血部位和速度4.量：全身反应估计出血量5.一般情况：有无循环衰竭等休克表现6.过去史：上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；肝病史；长期用药史（药名，剂量）,便血(hematochezia),便血（hematochezia),即：消化道出血血液自肛门排出便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、隐血试验确定者为隐血(occultblood，OB),1.Uppergastrointestinaldis.：出血量大、速度快2.Smallintestinedis.：结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、肠寄生虫、Crohndis.3.Colondis.：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎4.Rectoanaldis.：损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、息肉、直肠癌5.Generalizeddis.：血液病、传染病、肝病,Etiology,Endoscopicfeaturesofactiveulcerativecolitis,Normalcolon,Etiology,Severeulcerativecolitis,Severeulcerativecolitiswithpseudopolyps,Etiology,Coloniccarcinomainulcerativecolitis,Etiology,Thecommonestcausesofhematochezia,Tumor（rectum）,Inflammatoryboweldisease(IBD),Polyps,1.便血颜色：出血部位、出血量和肠道停留时间有关鲜红出血量多；暗红停留时间长鲜血附在粪便表面或便后滴血直肠肛管疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）黑便上消化道出血或量少、停留时间长2.5ml/日隐血便（肉眼无颜色改变）3.50-60ml/日柏油样便(tarrystool),Clinicalfeatures,4.Differentiation:假阳性隐血便食用动物血，猪肝，假黑便药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药）5.阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便细菌性痢疾粘液脓血便急性出血坏死性肠炎腥臭的洗肉水样血便,Clinicalfeatures,Associatedwithsymptoms,1、腹痛：慢性周期性节律性上腹痛PU上腹绞痛或黄疸伴便血肝胆出血排脓血便腹痛缓解菌痢、阿米巴、溃结+便血急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变2、里急后重(tenesmus)：排便未净，排便频繁，便后无轻松直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎）3、发热：传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、白血病4、全身出血：血液病（紫癜、白血病和血友病）传染病（重肝和出血热）5、皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌LC6、腹部包块：淋巴瘤、癌、TB、Crohns、肠套叠,Inquirypoints,1.病因与诱因：饮食史(生冷，辛辣，不洁），服药史；便血颜色与大便的关系（推测部位，速度，原因）2.量：估计失血量（结合全身反应）3.伴随症状：腹痛，里急后重，包块，梗阻，皮肤粘膜出血4.一般情况：判断有效血容量5.其他：过去史、服药史和手术史等,黄疸(jaundice),黄疸(jaundice),Concept：血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征隐性黄疸：胆红素在17.134.2mol/L；临床肉眼不易发现的黄染显性黄疸：34.2mol/L(2.0mg/dl)；临床肉眼可以发现的黄染,Jaundiceclassification,Pathophysiologicalclassification：Hemolysis、Hepatocellular、Extra-andintrahepaticcholestasisNon-hemolytichyperbilirubinemias按胆红素性质分类：Unconjugatedhyperbilirubinemia（UCB）Conjugatedhyperbilirubinemia（CB）,Bilirubinmetabolism,一.Bilirubinformation1.血清胆红素80%85%来自衰老RBC破坏2.旁路胆红素(bypassbilirubin)：15%20%来自非血红蛋白的分解(肌红蛋白，细胞色素酶，过氧化物酶等)和骨髓幼红细胞原位溶血等,Bilirubinmetabolism,二.Hepaticbilirubinmetabolism摄取，结合，转运，排泌,*衰老红细胞Y蛋白骨髓无效造血UCB+血浆A肝细胞过氧化氢酶等Z蛋白光面内质网微粒体CB高尔基氏体毛细胆管肠道尿胆原、粪胆素胆红素肠肝循环CB肝脏门静脉肠内吸收（胆红素肠肝循环：约10%20%）,葡萄糖醛酸转移酶,Bilirubinmetabolism,Bilirubinmetabolism,三.胆红素理化特性非结合胆红素结合胆红素（游离胆红素）（直接胆红素）（间接胆红素）水不溶于水溶于水肾排出不能能重氮试剂间接反应直接反应,肝脏,Bilirubinmetabolism,胆红素产生肝脏摄，结，转，排障碍胆系发生各种梗阻,各种原因,血清胆红素,溶血性肝细胞性胆汁淤积性（阻塞性）,黄疸,Bilirubinmetabolism,一.溶血性黄疸(Hemolyticjaundice),1.Etiologyandmechanism:先天性溶贫：海洋性、遗传性球形红细胞增多症后天性获得性溶贫：自身免疫性、新生儿溶血、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等大量RBC破坏UCB超过肝脏摄，结，转，排泌能力血中UCBjaundice,.Hemolyticjaundice,2.Clinicalfeatures：轻度黄疸(浅柠檬色)Acutehemolysis：寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者ARFChronichemolysis：多为先天性，贫血+脾大,3.Lab.Test:TBL以UCB为主，CB正常；肠道URO，粪胆素粪色加深；URO的肠肝循环血中URO；尿中URO，但无胆红素；急性溶血Hb尿、隐血阳性；Bloodtest:贫血+Met+骨髓红系增生旺盛,.Hemolyticjaundice,二.肝细胞性黄疸(Hepatocellularjaundice),1.Etiologyandmechanism:损害肝细胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、药物、中毒、钩体病、败血症等。肝细胞受损UCB不能全部变为CB血中UCBjaundice残存正常肝细胞将UCB变为CB经坏死肝细胞反流入血或从毛细胆管反流入血血中CBjaundice,.Hepatocellularjaundice,2.Clinicalfeatures：浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有出血倾向3.Lab.Test:血中TB,CB,UCB(CBUCB)尿胆红素+，尿URO+,肝功能异常,三.胆汁淤积性黄疸(Cholestaticjaundice),1.Etiologyandmechanism:分为肝内和肝外性肝内性：又分为：肝内阻塞性如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫；肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝炎、PBC、妊娠复发性黄疸肝外性：结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。无论肝内外任何部位梗阻胆管压力胆管破裂胆汁中胆红素反流入血jaundice,.Cholestaticjaundice,2.Clinicalfeatures：暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、尿色深、大便变浅呈白陶土色3.Lab.Test:TB,CB；尿胆红素+，尿胆原-；粪胆素；ALP、Chol,.Cholestaticjaundice,四.先天性非溶血性黄疸(Non-hemolyticjaundice),1.Etiologyandmechanism:肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任一环节有先天性缺陷时jaundice,.Non-hemolyticjaundice,2.Clinicalfeatures：GilbertSyndrome：肝细胞摄取UCB功能障碍+葡萄糖醛酸转移酶血中UCBjaundice临床黄疸，余无不适。肝功能基本正常Crigler-NajjarSyndrome：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶UCB不能变为CB血中UCBjaundice(UCB核黄疸)临床新生儿，预后差,RotorSyndrome：肝细胞摄取UCB障碍+排泄CB障碍血中胆红素jaundiceDubin-JohnsonSyndrome：肝细胞排泄CB障碍(包括有机阴离子排泄障碍)血中CBjaundice临床较多见（先天性黄疸）,.Non-hemolyticjaundice,三种黄疸实验室检查的区别,综上所述1.溶血性黄疸：诊断不难2.肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：注意鉴别CB/TB在30%40%(肝细胞性)；CB/TB在50%(胆汁淤积性)；但二者多有重叠3.血清酶学检查：多有重叠，缺乏特异性4.借助于辅助检查：影像学，活检等,Diagnosticinvestigation,1.BUltrasonicExamination：肝胆脾胰大小，形态，占位，结石等病变2.X-RayExamination：结石、钙化、异常阴影3.ERCP：壶腹部及乳头部病变，造影肝内或肝外梗阻部位，胰腺病变4.PTC：显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围,5.CT：显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因6.MRI：鉴别肝脏良恶性肿瘤7.RadionuclideExamination：肝脏有无占位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸8.LiverBiopsyandLaparoscopy：黄疸鉴别诊断有重要帮助,Diagnosticinvestigation,Associatedwithsymptoms,1.黄疸+发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血2.黄疸+上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；Charcot三联症：急性化脓性胆管炎3.黄疸+肝大：质软、表面光滑肝炎；质硬、凹凸不平有结节肝癌；肝大不显、质较硬、小结节肝硬化4.黄疸+大胆囊：胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）5.黄疸+腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌6.+脾大：肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、败血症、疟疾,Inquirypoints,1.有无黄疸：鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，胡萝卜素血症等）2.起病：缓急，用药，酗酒，肝病，外出，集体发病等3.伴随症状：胃肠道症状，发热，腹痛及其关系4.时间与波动：鉴别梗阻性和肝细胞性5.全身影响：与肝功能损害是否有关（肝细胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥,头痛(headache),头痛(headache),Headache额、顶、颞及枕部疼痛多种疾病，大多无特异性，经过良好反复发作或持续性头痛某些器质性疾病的信号认真检查，明确诊断，及时治疗,1.颅脑病变感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓塞等占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤等颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫,Etiology,2.颅外病变颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神经痛眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛,Etiology,3.全身性病变急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中毒其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病等4.神经官能症神经衰弱、癔病性头痛,Etiology,Etiology,血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或伸展脑膜受刺激或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉头、颈部肌肉收缩五官和颈椎病变生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱,Pathogenesis,1.发病情况起病急+发热感染性疾病持续急剧头痛+不同程度意识障碍而无发热颅内血管性疾病长期反复头痛或搏动性头痛血管性头痛或神经官能症慢性进行性头痛+颅内压增高颅内占位性病变青壮年慢性头痛，无颅内压增高，常有焦虑、情绪紧张肌收缩性头痛,Clinicalfeatures,2.头痛部位单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外偏头痛及丛集性头痛多在一侧颅内病变头痛深在、弥散（颅内深部病变头痛部位不一定与病变部位一致，但疼痛多向病灶同侧放射）,Clinicalfeatures,2.头痛部位高血压头痛额部或整个头部全身性或颅内感染性疾病全头痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛+颈痛眼源性头痛浅在性、局限于眼眶、前额或颞部鼻源性或牙源性浅表性疼痛,Clinicalfeatures,3.头痛的程度与性质程度：轻、中、重（与病情轻重无平行关系）三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激剧烈头痛脑肿瘤中度或轻度头痛高血压、血管性及发热性搏动性头痛神经功能性可剧烈头痛神经痛电击样痛或刺痛肌肉收缩性重压头痛、紧箍感或钳夹样痛,Clinicalfeatures,4.头痛出现时间与持续时间某些头痛发生在特定时间：颅内占位性病变清晨加剧鼻窦炎清晨或上午头痛丛集性头痛晚间发生女性偏头痛月经期有关脑肿瘤头痛持续性、有长短不等的缓解期,Clinicalfeatures,5.加重、减轻或激发头痛因素颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧丛集性头痛：直立时缓解颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈肌而缓解偏头痛：用麦角胺可缓解,Clinicalfeatures,头痛+剧烈呕吐：颅内压增高；头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛+眩晕：小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足头痛+发热：感染性疾病（颅内或全身性感染）慢性进行性头痛+精神症状：颅内肿瘤慢性头痛突然加剧+意识障碍：可能脑疝头痛+视力障碍：青光眼或脑肿瘤头痛+脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血头痛+癫痫：脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿瘤头痛+神经功能紊乱：神经功能性头痛,Associatedwithsymptoms,起病急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病职业特点、毒物接触史治疗经过、对药物反应,Inquirypoints,意识障碍与昏迷(Disturbanceofconsciousnessandcoma),意识障碍与昏迷(Disturbanceofconsciousnessandcoma),ConsciousnessCNS对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力这种应答能力减退或消失不同程度意识障碍(disturbanceofconsciousness)严重者为昏迷(coma),Thecommonestcausesofdisturbanceofconsciousness1.CNS神经递质水平或平衡变化2.CNS细胞的代谢活动变化3.神经细胞或轴索损害(机械、感染、炎症、中毒因素),Etiology,Clinicalclassification：1.全身性原因：多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）2.局部原因：弥散性CNS疾病(炎症、肿瘤、中毒、血管性、外伤)小脑幕以下病变(脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤),Etiology,反射弧：感受器、传出神经和效应器与意识障碍和昏迷无关传入神经脑干腹侧上升性网状激动系统（任何病变累及此系统不同程度意识障碍、昏迷）即：意识的“开关”系统中枢整合机构双侧大脑皮质（大脑皮质和条件反射有关，后天学习功能取决于大脑皮层的完整性。所以大脑皮层弥漫性损害意识水平低下、昏迷）即：意识“内容”所在地,Pathogenesis,1.嗜睡（somnolence）最轻意识障碍病理性倦睡患者陷入持续睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但去除刺激后很快又入睡,Clinicalfeatures,2.意识模糊(confusion)意识水平轻度下降，较嗜睡为深的意识障碍有简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力障碍,Clinicalfeatures,3.昏睡(stupor)接近人事不省的意识状态熟睡状态，不易唤醒强刺激下能唤醒，但很快又再入睡醒时回答含糊或答非所问,Clinicalfeatures,4.昏迷(coma)严重意识障碍。意识持续中断或完全丧失轻度：意识基本丧失；无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在中度：对周围事物及各种刺激均无反应；对剧烈刺激有防御反射；角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度：全身肌肉松弛；对各种刺激全无反应；深、浅反射均消失,Clinicalfeatures,5.谵妄(delirium)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱见于：急性感染高热期间；某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或CNS疾患等病因不同，有些可康复，有些发展为昏迷状态,Clinicalfeatures,发热：与意识障碍的先后呼吸缓慢：呼吸中枢抑制（药物、毒物）瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物等中毒瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷农药等中毒心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞及吗啡类、毒蕈等中毒高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等低血压：休克皮肤粘膜改变：严重感染、出血性疾病等脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血等瘫痪：脑出血、脑梗塞、颅内占位等,Associatedwithsymptoms,起病缓急意识障碍进程意识障碍前或同时出现的伴随症状既往史：心、肝、肾、肺等慢性疾患，服药史环境和现场特点、季节、时间和地点：颅外伤病史、现场、患者周围的药瓶、未服完药片、呕吐物,Inquirypoints,肝硬化,胃、十二指肠溃疡,胃、十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer),消化性溃疡(pepticulcer,PU)常见慢性病，胃酸和胃蛋白酶消化作用有关临床主要是：1.胃溃疡（gastriculcer,GU)2.十二指肠溃疡（duodenumulcer,DU),Symptoms,上腹痛的特点：1.部位：上腹正中偏左或偏右、范围手掌大、Boas点（皮肤过敏区）2.性质：持续性钝痛、饥饿痛、灼痛、胀痛3.节律性和季节性：GU:进餐疼痛缓解DU:疼痛进餐缓解，有空腹痛、夜间痛秋末冬初或冬春之交，与寒冷明显有关，还与精神紧张，劳累，饮食不当，烟酒等有关4.慢性反复发（数年数十年,发作持续数周数月）伴随症状：腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、纳差等体征：无特异性。上腹压痛（GU偏左，DU偏右）,Complications,1.Bleeding:上消化道出血最常见原因呕血，黑便；上腹痛常于出血前加重，出血后减轻2.Perforation：急性穿孔剧腹痛