慢阻肺

慢性阻塞性肺病,1,COPD定义,慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。COPD主要包括慢性支气管炎（chronic bronchitis）和肺气肿（pulmonary emphysema）。,2,慢性支气管炎,COPD,气流受限,1,11,2,3,5,4,6,8,7,9,10,3,COPD,ASTHMA,Neutrophils,No AHR,No steroid response,Eosinophils,AHR,Steroid response,10%,“喘息性支气管炎”,COPD与哮喘之间的重叠,4,WHO和世界银行共同主持的研究显示,1990年COPD全球的发病率 -男性 9.34/1,000 -女性 7.33/1,00019851995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。 1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。,5,关于COPD,2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。,6,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相对比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血管病,COPD,所有其他死因,7,关于COPD,我国15岁以上人口COPD的患病率为 3.17% （1996年）。50岁以上人口患病率约为15%。,8,慢性支气管炎,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或伴有喘息，并以反复发作的慢性过程为特征。慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见的原因（约80%）。,9,病 因,外因（暴露）吸烟 职业粉尘和环境污染 感染因素 气候寒冷 过敏因素内因（宿主）免疫功能降低 自主神经功能失调（迷走N） 基因（1- 抗胰蛋白酶缺乏）,10,吸烟是COPD的主要原因。COPD的发病率与吸烟明显相关，烟草消费高的国家发病率也高。WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。我国吸烟率37.62%，占全世界总吸烟人数的25%（1996年）。,病 因,11,病 因,吸烟：副交感神经兴奋，支气管痉挛呼吸道粘膜纤毛运动受抑支气管粘膜杯状细胞增生，粘液分泌增多支气管粘膜充血、水肿肺泡吞噬细胞功能减低,12,13,病 因,职业粉尘和环境污染： 大气污染SO2、NO2等 室内污染 职业性粉尘有害物质吸入呼吸道，与水结合形成酸或碱，支气管粘膜损伤，引起气道慢性炎症。,14,15,病 因,呼吸道感染：首次发病有受凉、感冒史者：50%80%；COPD急性发作有受凉、感冒史者：60%90%；感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原体；COPD发展和加重的重要原因。,16,病 因,气候因素：冬季、北方多见；呼吸道防御机能降低；反射性导致支气管平滑肌收缩、黏膜循环障碍。,17,病 因,过敏因素：多见于喘息性支气管炎患者过敏体质过敏物质：尘螨、真菌、花粉,18,病 因,年龄因素：呼吸道组织退行性变；呼吸道免疫球蛋白减少，免疫功能减低；肺泡巨噬系统功能减退。,19,COPD的发病机制,毒性物质 （吸烟，污染物，职业性物质） COPD,遗传因子呼吸道感染其他,20,抗蛋白酶,21,22, GSK,COPD病理生理的多种因素,23,COPD的病理生理导致临床表现,24,呼吸道粘膜上皮细胞和纤毛受损,a sheet of mucus on the ciliated surface,bacterial damage to the cilia and epithelium,25,临床表现,26,临床表现,27,胸部X线检查,慢性支气管炎 胸部X线片肺纹理增多、紊乱,28,实验室检查,血常规检查痰培养与药物敏感试验,29,慢性支气管炎的诊断标准,咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或以上；排除其它可引起慢性咳嗽的疾患（肺结核、哮喘、支扩、肺癌、心脏病、心功能不全）；每年发病持续不足3个月者，有明确的客观检查依据（X线、肺功能）也可诊断。,30,慢性支气管炎的临床分型,分型 单纯型慢性支气管炎 喘息型慢性支气管炎分期 急性发作期：一周内症状加剧 慢性迁延期：迁延不愈一月以上 临床缓解期：症状缓解二月以上,31,肺气肿,肺气肿：指终末细支气管远端（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。临床主要表现为逐渐加重的呼吸困难。,32,肺气肿,阻塞性肺气肿：由于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度膨胀、充气，伴气腔壁的破坏。非阻塞性肺气肿：老年性肺气肿、间质性肺气肿、代偿性肺气肿、瘢痕性肺气肿。,33,肺气肿的形成机制,支气管慢性炎症，细支气管管腔狭窄，形成不完全阻塞，呼气时气体排出障碍；支气管慢性炎症，小支气管软骨破坏，气道失去正常支架作用，呼气时支气管陷闭，阻碍气体排出；支气管慢性炎症，白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶增加，损伤肺组织和肺泡壁；肺泡毛细血管受压，血液供应减少，肺组织营养障碍，肺组织弹性减低；1-抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶活性增强，分解弹性纤维。,34,临床表现,35,胸部X线检查,Hyperinflation,Normal,36,胸部CT,全小叶型肺气肿,小叶中心型肺气肿,37,肺功能:正常和COPD,38,血气分析,低氧血症二氧化碳潴留酸中毒或碱中毒电解质紊乱,39,COPD的诊断,COPD的诊断基于：(1)危险因子的暴露史；(2)不完全可逆的气流受限的出现；(3)有或无症状的出现。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们没有呼吸困难。对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。,40,人,暴露于危险因子,烟草,职业,室内/室外污染,肺功能测定,COPD的诊断,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,41,肺气肿临床分型,42,肺气肿临床分型,43,COPD严重度分级 （2000年GOLD）,（FEV1值为支气管扩张剂应用后的FEV1）,44,COPD严重度分级 （2003年GOLD）,45,鉴别诊断,支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌肺间质纤维化,46,COPD的治疗,47,COPD管理的目标,预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应,48,COPD急性加重期的处理,49,抗菌药物的应用Etiology of AECB,Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,80% infectious,20% non-infectious,40 - 50%Bacterial pathogens 30 - 40%Viral infection 5 - 10%Atypical Bacteria,Environmental factorsNon-compliance with medications,50,对于气道感染临床征象（如痰量增加，颜色改变，或发热）的COPD急性加重病人，抗生素应用有益。抗菌药物是治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施。根据经验性治疗原则或痰病原菌培养结果选择合适抗菌药物（如-内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类）。,抗菌药物,51,73% of patients show reversibility*,28%,11%,(n = 280),27%,34%,GSK, Data on file,Reversible defined as 12% and 200 ml increase in FEV1 n = 815,(n = 217),(n = 225),(n = 93),= 73%,支气管扩张剂的应用,52,支气管扩张剂（2受体激动剂，可联合抗胆碱能药物）、茶碱对于COPD急性加重是有效的。可以采用雾化吸入、口服或静脉给药。,支气管扩张剂,53,氧疗,氧疗对急性加重的病人非常重要，通常采用控制性低浓度氧疗（12L/min）。可用鼻导管、面罩给氧。II型呼衰宜低流量，无二氧化碳潴留者可加大流量。,54,机械通气,在急性加重期，非侵入性正压通气（NPPV）可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，降低住院天数。,55,祛痰药,COPD病人痰液粘稠，不易咳出，影响通气功能，增加感染机会，可应用祛痰药。祛痰药-粘液溶解药：溴己新（必嗽平）、氨溴索（沐舒坦）、乙酰半胱氨酸（痰易净），破坏粘蛋白或改变粘蛋白的合成，降低痰液粘稠度，促进痰液排出。雾化吸入治疗有助于痰液稀释和排出。慎用镇咳药物。,56,呼吸兴奋剂,呼吸兴奋剂在COPD治疗中的作用尚不肯定。虽然部分重症患者有明显的通气不足，但外周机械负荷问题远比呼吸中枢驱动的受损重要。COPD病人往往呼吸中枢驱动增强，特别是病情加重时。II型呼吸衰竭，特别是肺性脑病病人可试用（尼可刹灭）。,57,糖皮质激素,严重COPD，特别是对可能合并哮喘或对2受体激动剂有肯定效果时，可口服（强的松3040mg，1014天）或静滴糖皮质激素（甲基强的松龙）较大剂量短期应用，但应避免长期大剂量应用。 8 RCT show that short courses of systemic corticosteroids improve spirometric and clinical outcomes (good-quality evidence: A).,Singh et al. Arch Intern Med 2002,58,COPD稳定期的治疗,59,中华医学会呼吸病学会制定的COPD诊治规范指出：COPD的治疗目的是：阻止症状发展和疾病反复加重；保持最适当的肺功能；改善活动能力，提高生活质量。对COPD稳定期患者仍应采取积极态度予以适当治疗。,60,全球COPD防治的创议（GOLD）支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心。推荐选用吸入疗法。支气管扩张剂可根据病情按需方式或规则的方式给予，以预防或减轻症状。规则用药方案需维持相当长的一段时间，除非出现大的副作用或患者病情的加重。 COPD稳定期治疗应根据疾病的严重程度作阶梯形递进式治疗(与哮喘不同，递减式治疗不适合COPD患者)。,61,COPD处理(GOLD指南）,62,减少危险因子：关键点,减少对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染的个人总体暴露是预防COPD发病和进展的一个重要目标。戒烟是减少COPD发病和阻止其进展的单一最有效、最具有价格效益比的干预措施。,63,吸烟与肺功能下降的关系,Fletcher 1(6077):1645-8,从未吸烟或对吸烟不敏感,在45岁停止吸烟,吸烟及对吸烟敏感,技能丧失,死亡,在65岁停止吸烟,64,现存的治疗COPD的药物，都不能扭转肺功能的长期下降，这是COPD的特征，因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状（主要是呼吸困难）和并发症。,稳定期COPD的处理：关键点,65,基本的支气管扩张剂治疗有2受体激动剂（如沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、茶碱，或上述药物的联合，应根据药物的有无、个体反应（症状缓解和副反应）选择。优先应用吸入性治疗，长效吸入性支气管扩张剂更方便。,稳定期支气管扩张剂的应用,66,使用支气管扩张剂缓解症状及增加患者的活动能力是COPD治疗的基石。使用支气管扩张剂除了解痉效果，还可解除呼吸肌疲劳，减少呼吸困难。,稳定期支气管扩张剂的应用,67,稳定期支气管扩张剂的应用,吸入抗胆碱能药物较2激动剂更为有效(因COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，胆碱能神经可能是唯一的可逆成分）。联合支气管扩张剂（抗胆碱能药和 2-激动剂）可增加疗效，减少副反应。,68,正常,COPD,迷走张力,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,阻力1/半径4,COPD没有支气管痉挛时，异丙托溴铵也可明显降低气流阻力，缓解呼吸困难。COPD稳定期，胆碱能张力为气流阻塞主要可逆因素。- Peter J. Barnes, “Theoretical aspects of anticholinergic treatment”,抗胆碱能药物的作用,69,M受体阻滞剂不因年龄增加而减低药效，长期使用无减敏现象,20 30 40 50 60 70 80 90 年龄,FEV1 反应,对抗胆碱能药物的反应,对2受体激动剂的反应,COPD多为老年患者, 故更适合于选用抗胆碱能药物,1. Ulah MI et al. Thorax. 1981: 36. 523-5292. Smith E C et al. Thorax 1990: 45. 796 3. Chapman K R. Lung. 1990: (Suppl) 295-303,70,糖皮质激素的应用,COPD患者应用激素应取谨慎态度，全身性糖皮质激素的长期治疗应避免，因为其效益-风险比不佳。COPD急性加重期，当可能合并哮喘或对2激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静脉滴注激素，但尽量避免大量长期