第三篇 体格检查 第六章 腹部检查 第六节

,作者:段志军,单位:大连医科大学附属第一医院,第六章,腹部检查,第一节腹部的体表标志与分区,第二节视诊,第三节听诊,第四节叩诊,第五节触诊,第六节腹部常见疾病的主要症状和体征,腹部常见疾病的主要症状和体征,第六节,重点难点,熟悉腹部常见疾病的主要症状和体征。,消化性溃疡（pepticulcer），主要指发生在胃、十二指肠，深达黏膜肌层的慢性溃疡。溃疡的形成与胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，是一种常见病和多发病。,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,消化性溃疡好发部位,上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状,（一）症状,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,1.疼痛的特点（1）部位：胃溃疡：中上腹部稍偏高处、剑突下或剑突下偏左处疼痛十二指肠溃疡：中上腹部、脐上方或脐上偏右处疼痛胃或十二指肠后壁溃疡：疼痛可放射至背部（2）性质：持续性钝痛、隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,1.疼痛的特点（3）节律性：胃溃疡：进餐疼痛缓解的规律十二指肠溃疡：疼痛进餐缓解的规律（空腹痛），也可出现夜间痛（4）周期性：持续数天/周/月的疼痛较长时间的缓解期复发，一年四季均可发病，但好发季节为秋末或春初（5）长期性：易复发,（一）症状,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,1.疼痛的特点（6）影响因素加重因素：过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、饮食不慎、气候变化、烟酒和药物影响等缓解因素：休息、进食和口服抑酸药物或制酸药物2.其他症状：餐后腹胀、反酸、嗳气、胃灼热、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘,（一）症状,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,1.消化性溃疡缺乏特异性体征2.在溃疡活动期多数病人有上腹部局限性轻压痛胃溃疡压痛点偏左十二指肠溃疡压痛点偏右3.少数病人可有贫血和营养不良的体征4.后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛,（二）体征,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,1.出血胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见病因，表现为呕血和黑便2.穿孔（1）急性穿孔：多位于十二指肠前壁或胃前壁，病人可突发剧烈腹痛，后出现腹膜炎表现（2）亚急性穿孔：位于十二指肠后壁，只引起局限性腹膜炎（3）慢性穿孔：后壁溃疡慢性穿孔常与邻近器官发生粘连，形成包裹性积液，称穿透性溃疡，可引起持续性、顽固的背部疼痛,（三）并发症,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,胃镜下消化性溃疡出血表现,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,3.幽门梗阻多见于十二指肠溃疡和幽门管溃疡（1）症状：餐后上腹饱胀、食欲减退、嗳气、反酸、呕吐，反复发作性呕吐（呕吐大量酸酵宿食，吐后感觉舒服），脱水、消瘦（2）体征：胃型和胃蠕动波，空腹时上腹部可查到振水音,（三）并发症,胃镜下幽门梗阻表现,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,诊断学（第9版）,一、消化性溃疡,4.癌变胃溃疡癌变率在13以下，十二指肠溃疡不会引起癌变,胃镜下胃溃疡癌变表现,（三）并发症,当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（acuteperitonitis）,诊断学（第9版）,二、急性腹膜炎,诊断学（第9版）,二、急性腹膜炎,急性腹膜炎的常见病因,（一）急性腹膜炎的分类,诊断学（第9版）,二、急性腹膜炎,急性腹膜炎有多种分类方法1.按炎症范围分为弥漫性和局限性2.按发病来源分为继发性和原发性3.按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性,诊断学（第9版）,二、急性腹膜炎,1.急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔（1）突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛、恶心、呕吐（2）全身表现：发热及毒血症，严重者可出现血压下降、休克等征象2.急性局限性腹膜炎常发生于病变脏器部位的附近，有局限部位的持续钝痛,（二）症状,诊断学（第9版）,二、急性腹膜炎,1.视诊急性弥漫性腹膜炎病人多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，两下肢屈曲仰卧位，腹式呼吸明显减弱或消失，部分可见腹部膨隆2.听诊肠鸣音减弱或消失3.叩诊肝浊音界缩小或消失，腹腔多量渗液时可有移动性浊音4.触诊典型的全腹或局部腹膜炎三联征腹肌紧张、压痛和反跳痛可能有明显压痛的局部肿块,（三）体征,肝硬化（livercirrhosis），是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏和肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病,诊断学（第9版）,三、肝硬化,（一）症状,诊断学（第9版）,1.代偿期症状较轻微，可有食欲减退缺乏、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状2.失代偿期上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤黏膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等症状,三、肝硬化,（二）体征,诊断学（第9版）,面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，男性常有乳房发育并伴压痛。肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑。脾脏轻至中度肿大，下肢常有水肿，皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退表现,蜘蛛痣,三、肝硬化,诊断学（第9版）,男性乳房发育,肝掌,三、肝硬化,失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现,诊断学（第9版）,1.腹水肝硬化晚期最突出的临床表现。查体可见腹壁紧张度增加，全腹膨隆，呈蛙腹状。大量腹水时可能形成脐疝。叩诊有移动性浊音，大量腹水可有液波震颤。,全腹膨隆与脐疝,三、肝硬化,失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现,诊断学（第9版）,2.侧支循环的建立与开放（1）食管和胃底静脉曲张：曲张静脉破裂出血，表现为呕血、黑粪、休克，甚至肝性脑病，严重时可危及生命（2）腹壁静脉曲张：外观可呈水母头状（3）痔静脉曲张：破裂时引起便血,三、肝硬化,诊断学（第9版）,门静脉高压时侧支循环图,三、肝硬化,诊断学（第9版）,胃镜下食管胃底静脉曲张表现,三、肝硬化,失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现,诊断学（第9版）,3.脾肿大可伴脾功能亢进，全血细胞减少当发生上消化道出血时，脾脏可暂时缩小当发生脾周围炎时，可出现左上腹隐痛，脾区摩擦感和摩擦音,三、肝硬化,急性阑尾炎（acuteappendicitis），是指阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的急腹症。,诊断学（第9版）,四、急性阑尾炎,（一）症状,诊断学（第9版）,四、急性阑尾炎,腹痛是主要症状，约70%80%病人有典型转移性右下腹痛病史病人常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热,（二）体征,诊断学（第9版）,四、急性阑尾炎,1.右下腹McBurney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据2.罗夫辛征（Rovsingsign）阳性右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病人诉右下腹痛，这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致3.腰大肌征（iliopsoassign）阳性左侧卧位，两腿伸直，当使右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，提示炎症阑尾位于盲肠后位,肠梗阻（intestinalobstruction），是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急腹症。,诊断学（第9版）,五、肠梗阻,（一）分类,1.根据产生原因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻2.根据肠壁有无血液循环障碍分为单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻3.根据肠腔梗阻的程度分为完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻4.根据肠梗阻发展的快慢分为急性肠梗阻、慢性肠梗阻,（二）症状,诊断学（第9版）,1.腹痛最主要症状（1）性质：机械性肠梗阻阵发性剧烈绞痛小肠梗阻的腹痛较结肠梗阻严重（2）部位：高位小肠梗阻上腹部低位小肠梗阻脐周结肠梗阻下腹部,五、肠梗阻,诊断学（第9版）,2.呕吐（1）高位小肠梗阻：呕吐发生早，可吐出胃肠液及胆汁，呕吐量大（2）低位小肠梗阻：呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，以后可吐出粪臭味小肠内容物，如有肠管血供障碍，可吐出咖啡色血性液体（3）结肠梗阻一般无呕吐，或到病程晚期才有呕吐麻痹性肠梗阻：溢出性严重呕吐,（二）症状,五、肠梗阻,诊断学（第9版）,3.排便排气停止注意在完全性小肠梗阻早期，可排出结肠内积存的少量气体和粪便4.腹胀（1）小肠梗阻：上腹和中腹部明显（2）结肠梗阻：上腹和两侧腹部明显,（二）症状,五、肠梗阻,（三）体征,诊断学（第9版）,1.视诊呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细速，甚至血压下降、休克等征象腹部视诊腹部膨胀小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波结肠梗阻可见腹部周边明显膨胀,五、肠梗阻,诊断学（第9版）,2.听诊（1）机械性肠梗阻：肠鸣音明显亢进，呈金属音调（2）麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失3.叩诊可出现移动性浊音4.触诊腹肌紧张且伴压痛绞窄性肠梗阻病人可出现反跳痛,（三）体征,五、肠梗阻,腹部肿块（abdominalmass），是一种常见的腹部体征。可由很多病因引起，如炎症、肿瘤、寄生虫、梗阻、先天发育异常引起脏器肿大和脏器移位等产生异常肿块。,诊断学（第9版）,六、腹部肿块,（一）常见病因,诊断学（第9版）,1.炎症性病毒性肝炎、胆囊积液、阑尾脓肿、回盲部结核、盆腔结核、肾结核2.肿瘤性肝癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾癌、卵巢囊肿3.梗阻性幽门梗阻、肝淤血、肠套叠、尿潴留、肾盂积水4.先天性多囊肾、肝囊肿5.寄生虫性肝棘球蚴病、肠蛔虫症、晚期血吸虫病6.其他脂肪肝、肝糖原累积症、腹壁疝、腹壁纤维瘤、脂肪瘤、皮脂囊肿、游走脾、游走肾,六、腹部肿块,（二）症状,诊断学（第9版）,1.肿块性质（1）炎性肿块：低热，肿块部位有疼痛（2）良性肿块：病程较长，肿块生长速度缓慢，不伴全身其他症状（3）恶性肿块：食欲减退、消瘦、贫血，肿块生长速度较快,六、腹部肿块,诊断学（第9版）,2.肿块的伴随症状与常见疾病（1）肿块伴有黄疸：肝、胆、胰病变（2）肿块伴消化道出血：胃肠道病变（3）肿块伴呕吐和腹部绞痛：胃肠道梗阻（4）肿块伴有尿路症状：肾、膀胱病变（5）肿块伴月经周期紊乱：卵巢、子宫病变,（二）症状,六、腹部肿块,诊断学（第9版）,2.肿块的伴随症状与常见疾病（6）黄疸进行性加深，且扪及无压痛性肿大的胆囊：常提示为胰头癌（7）慢性右心衰竭病人，肝肿大伴压痛：常提示为肝淤血（8）胆囊肿大有发热，间歇性黄疸，右上腹疼痛并向右肩背部放射者：常提示为胆结石,（二）症状,六、腹部肿块,（三）体征,诊断学（第9版）,1.全身检查注意一般情况，营养状况，有无贫血、黄疸、身体其他部位的相似肿块2.腹部肿块的位置（1）区别腹壁或腹腔内肿块：屈颈抬肩动作，如肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得不清楚，则位于腹腔内（2）区别腹腔内或腹膜后肿块：肘膝位检查如肿块更为清楚，且活动度增加有下垂感，则提示位于腹腔内如肿块不如仰卧位清楚，肿块位置深而固定，无下垂感觉，则提示位于腹膜后,六、腹部肿块,诊断学（第9版）,3.肿块的体征特点与常见疾病（1）边缘清楚、表面光滑、质地软或韧、无明显压痛、可活动肿块：多为良性肿瘤、脏器肿大或囊肿（2）外形不规则、表面呈结节状、质地坚硬、位置较固定的肿块：多为恶性肿瘤（3）边缘不清、有轻度压痛的肿块：可能为炎性肿块（4）多个结节，互相粘连：多见于腹腔结核,（三）体征,六、腹部肿块,诊断学（第9版）,3.肿块的体征