急腹症2

消化系统影像学诊断,济南市中心医院放射科周鹏,急腹症,定义：一类以急性腹痛为突出表现的腹部疾病的总称。消化、泌尿、生殖、循环等系统；常见疾病：肠梗阻、胃肠道穿孔、腹部外伤；病情危重、复杂、诊断困难，必须在短期内作出诊断，以便及时确定治疗方案。要求影像学诊断及时、准确。,检查方法：普通X线检查、CT、超声，MR应用少；检查目的：明确疾病的有无，病变部位、范围、性质及有无并发症等；为疾病的诊断，治疗方案的制定和疗效评估提供依据。,一、普通X线检查 检查时机：X线检查最好在胃肠减压、放置肛管、灌肠和给予吗啡类药物等临床治疗之前进行，保持腹部原有的病理状态。1.透视：胃肠穿孔、肠梗阻的筛查。（1）观察膈肌运动及胃肠蠕动；（2）加压检查了解胃肠活动度；（3）胸腹联合透视，除外胸部疾病；,2.腹部平片 腹部平片范围应包括整个腹部，上至膈顶，下至耻骨联合，特别应包括腹壁软组织。常用摄影体位：仰卧前后位（基本摄影体位） 仰卧水平侧位 侧卧水平正位 站立正、侧位 倒立正、侧位； 摄影体位的选择： 仰卧前后位、仰卧水平位、站立正、侧位膈下脓肿、肝脓肿,观察腹腔内游离气体、异常积气积液的肠袢、含气脓肿等,仰卧前后位、侧卧水平正位胃肠道穿孔、梗阻、外伤、腹腔和腹内脏器感染； 倒立侧位先天性直肠肛管闭锁；,3.造影检查钡剂或空气灌肠：肠套叠、乙状结肠扭转、肠梗阻（结肠癌）、肠旋转不良；灌肠整复口服钡餐造影：幽门肥厚，十二指肠梗阻口服碘溶液（泛影葡胺）：胃肠道穿孔，肠梗阻血管造影：用于消化道大出血，明确出血部位同时进行介入治疗二、CT检查1.平扫：诊断急腹症的重要补充手段，如急性阑尾炎，首选；胃肠穿孔、肠梗阻所致腹膜炎亦可为首选；,2.增强扫描：主要用于腹部实质脏器损伤、炎症及腹腔脓肿，了解肠梗阻血供情况；个别情况按需要可作动态扫描，以观察不同时相病变的造影浓度变化。三、超声检查准备：检查前适当饮水体位：仰卧位扫描方位：纵、横扫查,检查范围：不应仅局限于疼痛部位受限：患者最好应空腹并适当饮水后（急症患者事前未饮食控制肠道内气体干扰有时很严重，影响检查结果）四.MR检查应用较少，不作介绍,正常影像学表现,一、X线表现1.腹部平片：缺乏自然对比，所见软组织层次少。腹壁与盆壁 正位在两侧腹壁内缘可见腹膜外脂肪影，即胁腹线；肾周脂肪线。腹盆肌肉组织：腰大肌、腰方肌、闭孔内肌、肛提肌 实质脏器可显示轮廓、大小、形状及位置。空腔脏器依腔内的内容物不同而有不同的X线表现。胃、十二指肠球部及结肠内可含气体。小肠除婴幼儿可有积气外，一般不能显示。,膀胱、胆囊周围少量脂肪，偶尔可见2.造影检查二、CT检查平扫：观察实质脏器及腹膜后间隙密度、形态，胃肠道位置、大小、形态、密度，正常腹腔内无积气、积液；强化：显示肠系膜血管，消化道管壁强化情况；,胁腹线,腰大肌,脾下极,肝角,右肾,左肾,腰大肌,膀胱,胆囊,血管造影检查,腹腔内脏器、肌肉、脂肪等组织结构,基本病变影像学表现,一、腹部平片（1）腹腔积气：某种病因导致腹腔内积气，随体位改变而游动，游离气腹。 站立正位气体位于双膈下，“新月形”； 侧卧水平位气体位于上方侧腹壁与脏器外侧壁之间； 仰卧前后位气体位于腹腔前方，肝镰状韧带显影；气体局限于腹腔某处，不随体位改变而游动，局限性气腹。,常见于胃肠道穿孔，但腹腔术后、感染、输卵管通水、肠气囊肿破裂均可出现游离气腹；肥胖病人的膈下脂肪类似气腹，别误诊实质脏器肝内脓肿；门静脉内肠缺血坏死门脉内积气；胆管内胆肠瘘或吻合术后；胃肠壁内新生儿缺血坏死性肠炎；,胃肠道穿孔,侧卧水平正位投照,肝脏镰状韧带,肠气囊肿症X线表现,胆道内气体,胆道内气体,肝脓肿,镰状韧带征,十二指肠穿孔CT,（2）腹腔积液病因：炎症、外伤、肝硬化、肿瘤、低蛋白血症等；仰卧位片：液体位于盆腔、肝肾隐窝、结肠旁沟；大量积液时，含气肠曲浮游于腹中部，肠间隙增宽侧卧水平位投照：因肠间液体流向近地侧，此处密度增高，肠间隙变窄（3）实质脏器增大：肝、脾、肾等大小、形态、轮廓改变，临近空腔脏器受压移位；,（4）空腔脏器积气、积液并管腔扩大：多见于梗阻性病变，炎症、外伤；十二指肠降段梗阻胃及十二指肠球扩大积气呈双泡征小肠和结肠梗阻肠腔充气扩大。根据肠粘膜皱襞形态区分小肠、结肠，观察肠曲分布部位、排列方式、活动度及粘膜皱襞增粗、肠壁增厚等改变，可判断梗阻平面及类型；正常：空肠位于左上腹，回肠位于右下腹及盆腔小肠扭转：（扭转度为180。奇数倍）上述位置相反，肠曲向心性集中及对称性排列趋势,粘连性肠梗阻：肠曲活动度减小、固定回、盲肠套叠：右下腹空虚，套叠近侧小肠移位肠粘膜皱襞和肠壁增厚：多见于肠壁血液循环障碍，如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、坏死性肠炎、肠壁外伤等；腹腔感染肠外炎性勿附着，致肠壁增厚,实质性脏器轮廓影增大。胃受推压向右侧移位。,脾大,十二指肠梗阻双泡征,造影检查钡餐(幽门肥厚),空腔脏器内积气、积液并管腔扩大（肠梗阻）,空腔器官积气、积液并管腔扩大,卧位，大跨度蜷曲肠袢,回肠：空腔器官积气、积液并管腔扩大，回肠粘膜皱襞比空肠稀少,结肠梗阻,绞窄性肠梗阻小肠扭转,（5）腹腔内肿块：在相邻充气肠曲的对比下表现为均匀软组织块影，边界清楚假性肿块(假肿瘤)征：两端闭锁的绞窄肠段，即闭袢内充满大量液体的表现，密度较高仰卧正位片：呈肿块影像侧卧水平位片：肿块内可出现一短小液面与真正实体肿块区别,腹内肿块影：乙状结肠受肿块推压向右上方移位,（6）腹内高密度影阳性结石泌尿系结石阑尾粪石胆结石钙斑胎粪性腹膜炎扭转的卵巢畸胎瘤异物,畸胎瘤,（7）腹壁异常腹脂线异常：炎症和外伤使局部脂肪组织充血、水肿、坏死、出血，致使腹脂线增宽、透明度下降或消失腹壁软组织肿胀：炎症与外伤可使腹壁软组织增厚，密度增加并向外突出组织间积气：由于腹膜后或腹膜间位空腔脏器向腹膜外破裂所致，另见于腹部开放性损伤；腹壁张力异常,（8）下胸部异常 急腹症时，胸膜、肺底、膈肌和下胸软组织可发生改变 膈下脓肿同侧胸腔积液 肺底炎症 膈肌上升、活动度减小 胸壁局部肿胀等,2.造影检查(1).钡剂、空气灌肠1）肠套叠：X线投射方向垂直于套叠软组织肿块长径半圆形充盈缺损；X线投射方向平行于套叠软组织肿块长径杯口状；2）乙状结肠扭转：“鸟嘴”状狭窄或完全阻塞；3）结肠癌：不规则充盈缺损管腔狭窄或完全阻塞；,头部,颈部,套入部,鞘部,肠套叠,结肠肝曲肠套叠“杯口”征,(2).泌尿系造影1）肾破裂：静脉肾盂造影肾盂肾盏连续性中断，造影剂外溢，进入肾实质、肾包膜下、肾周间隙；2）膀胱破裂：静脉肾盂造影对比剂充盈膀胱，显示边缘模糊不清，可见对比剂进入腹腔或盆外筋膜间隙；,二、CT表现1.CT平扫密度分辨率高于X线平片：清晰显示腹内脏器、肌肉、脂肪等组织，急腹症时异常密度改变；（1）异常气体、液体潴留：局部积气、积液位置较深时，CT可以确切显示；（2）异常钙化灶：肿瘤的钙化、结石检出较X线平片敏感；（3）腹内脏器外伤：肝脾破裂，肾包膜下血肿，可清楚显示破裂的裂隙及损伤范围；血肿内常混有胆汁、胰液、尿液及外伤至检查时间不同，致使腹腔积液CT值不同,（4）腹内肿块：明确肿块的有无、肿块位置及与邻近脏器的关系；对鉴别诊断有重要价值2.CT增强扫描：实质脏器外伤破裂，腹内肿块CT平扫难以确定以及肠系膜血管病变（1）实质脏器增强扫描：清楚显示实质脏器挫裂伤，实质内血肿，包膜下出血，血液进入相邻间隙内情况；实质脏器肿瘤破裂引起腹内大出血，器官炎症、脓肿；,（2）肠管、肠系膜CT增强异常表现：肠壁异常强化，肠壁内积气，肠系膜血管异常，门脉积气；（3）腹部大血管增强扫描：腹主动脉瘤管径增宽，破裂致造影剂溢入周围间隙或腹膜后；主动脉夹层显示真假两腔；周围血肿形成推压临近脏器（4）腹膜腔异常增强：腹膜炎症、脓肿腹膜增厚，密度增高；,小网膜囊内气体,小网膜囊内积液,腔内可见成串的“阑尾石”。CT密度分辨率较高，能清晰地显示阑尾内钙化和阑尾石，对于阑尾炎的诊断有重要意义，是特征性表现之一。,膀胱结石,肝挫裂伤,脾挫裂伤,右肾挫裂伤（破裂伤）：造影剂外溢征象。,结肠癌表现肠腔内/外软组织肿块影肠壁不规则增厚，肠腔狭窄，肠壁僵硬,肠系膜纤维瘤,胰头脓肿,3.超声检查：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肠梗阻、外伤等；（1）异常气体、液体：膈下游离气体强回声，后方伴声影；肠梗阻肠腔内积液表现为液性暗区；胃肠道穿孔腹腔积液；（2）实质脏器外伤：肝脾破裂外形膨隆，轮廓中断，新鲜出血为强回声、低回声或不均匀回声；,包膜下血肿混合性回声肿块；脏器实质压缩回声增强；（3）胆道、胰腺急性炎症与胆石症：超声检查简便、可靠；急性胆囊炎囊壁增厚、模糊；胆囊结石囊内结石呈强光点、光斑或光团伴声影；急性胰腺炎胰腺肿大，回声减低。,肠梗阻,定义：肠内容物运行障碍所致的急腹症，为临床常见病；影像检查目的：明确梗阻有无、梗阻类型、梗阻位置、梗阻原因；分类：机械性 （单纯性、绞窄性） 动力性 （麻痹性、痉挛性） 血运性 （肠系膜血管血栓或栓塞）临床表现：腹痛、呕吐、便秘及腹胀四大症状腹部可见肠蠕动听诊：肠鸣音亢进及气过水声,影像学表现：不同类型肠梗阻有不同的影像学表现特点1.单纯性小肠梗阻：高位、低位小肠梗阻X线表现：肠梗阻后36小时方可出现X线征象，表现为梗阻近段肠管扩张、积气、积液、气液平面。立位：多发拱门状肠袢，其内有高低不等（阶梯状）的气液平面。梗阻远侧肠管无气或仅见少量气体。,卧位：充气扩张的小肠呈连贯的含气透亮肠曲，可确切观察扩张肠管的扩张程度和肠管结构，借以判断梗阻的部位。 CT表现： 扩张的近段肠管（重要依据）移行段判断梗阻部位、原因 塌陷或正常的远侧肠管 胆石性肠梗阻梗阻处阳性结石 蛔虫团所致肠梗阻蛔虫影像,单纯性小肠高位梗阻,仰卧位,立位,单纯性小肠低位梗阻,仰卧位,立位,小肠肿瘤梗阻,胆石性小肠梗阻,2.绞窄性小肠梗阻多为闭袢性肠梗阻，常见于扭转、套叠、粘连、内疝等；小肠系膜受累，肠管活动度受限，肠曲向某一固定部位聚集；肠壁血液循环障碍肠壁增厚（后期可变薄），粘膜皱襞增厚，肠内积液较多，液面高；,闭袢肠腔内充满液体，平片表现为软组织密度肿块“假肿瘤”征；如充满气体，类似于咖啡豆“咖啡豆”征；后期肠管坏死，可并发腹腔积液；肠动力异常结肠、直肠充气；扭转、粘连、内疝常合并“假肿瘤”“咖啡豆”征；粘连性肠梗阻位置较固定，肠管随体位改变排列变化小；肠套叠超声、CT表现为同心圆征或靶环征,CT扫描对判断肠管缺血程度有一定帮助；肠管缺血程度轻肠壁轻度增厚，靶征及肠系膜血管集中；肠管缺血程度重肠壁密度增加，积气及肠系膜出血；,空肠主要位于右上腹部，位置固定,肠扭转,下腹部无肠气充盈区，位置固定，似肿瘤占位,假肿瘤征,咖啡豆征,卧位平片见左中上腹部咖啡豆征,绞窄性小肠梗阻-肠套叠,3.结肠梗阻常见原因：结肠癌、乙状结肠扭转闭袢性肠梗阻乙状结肠扭转立位平片示闭袢肠曲呈“马蹄状”； 钡灌肠示梗阻点呈“鸟嘴状”近侧肠管胀气扩张，可清晰显示结肠袋，结肠位于腹部周围，借此与小肠扩张区别,降结肠及乙状结肠癌并肠梗阻,高度扩张的马蹄状肠袢，内含大量气体，肠曲壁呈三条纵行致密线，向左下方集中。钡灌肠示直肠上端突然狭窄,马蹄征,4.麻痹性肠梗阻 肠麻痹全部肠管处于麻痹扩张状态，无器质性狭窄；常见病因：急性腹膜炎、浓度败血症、腹部术后、严重外伤、低钾血症、腹膜后间隙感染和血肿； X线、CT示大小肠均扩张积气，可见液平面（较机械性肠梗阻少），以结肠扩张为著，全结肠扩张充气重要依据；立位气体位于结肠肝曲、脾曲，衬托出肝脾下缘；卧位多见于横结肠、乙状结肠；多次检查充气肠管形态改变不明显重要依据,腹腔脓肿,颅脑、脊柱损伤,诊断与鉴别诊断1.有无肠梗阻完全性机械性肠梗阻3-6小时，梗阻近侧肠管内积气、积液腹部平片可见气液平面；梗阻后24-48小时，远侧肠管内气体吸收，平片示梗阻远侧肠管内无明显气体；肠梗阻早期、不完全性肠梗阻，结肠内可见气体；小肠机械性梗阻，小肠内气体明显多于结肠与麻痹性肠梗阻相鉴别,2.肠梗阻部位根据肠曲的扩张，液平面部位、数量及肠粘膜皱襞特点；（1）小肠近端梗阻，扩张肠曲少，液平面少，位于上腹部；（2）小肠远端梗阻，扩张肠曲多，液平面多，可遍及全腹；（3）小肠、结肠均扩张积气多见于肠麻痹；,（4）根据粘膜皱襞区分小肠、结肠空肠，呈弹簧状，贯穿肠管周径；回肠，边缘较光整，腊肠样；结肠，半月瓣，不完全分隔结肠袋，肠管横泾的一部分3.肠梗阻有无绞窄梗阻时肠系膜血管受压，肠管血运障碍肠壁淤血、水肿、增厚、大量渗出，最后肠壁坏死；,X线征象肠腔内充满液体“假肿瘤”征肠腔内充满气体“咖啡豆”征肠坏死肠壁内可见线状、串珠状气泡影病变发展快，1-2天可出现腹水，腹脂线显示不清、消失,立卧位平片见下腹部无肠气充盈区，位置固定，似肿瘤占位,咖啡豆征,高位小肠不全梗阻,低位小肠完全梗阻,肠壁积气,胃肠道穿孔,常见病因溃疡，胃十二指肠溃疡最常见；外伤破裂，闭合性外伤，常发生于肠管；炎症，肠伤寒、局限性肠炎、坏死性肠炎、溃疡型结肠炎致肠管穿孔；肿瘤，肿瘤坏死、肠梗阻；,临床与病理胃十二指肠穿孔多发生于前壁，0.51.6cm；胃肠道内容物进入腹腔气腹、急性腹膜炎；慢性穿孔多发生于后壁十二指肠后壁，与周围组织粘连；小肠穿孔肠曲靠近，穿孔后纤维蛋白沉着、粘连，穿孔易被封闭，小肠内气体少，不易形成气腹；结肠穿孔结肠内容物多、气体多，穿孔后易引起气腹、急性腹膜炎；,临床：起病急骤，持续性上腹剧痛，可延及全腹，腹膜刺激症状腹肌紧张，压痛，反跳痛；影像学表现X 线：腹部平片发现气腹诊断胃肠道穿孔重要征象，属非直接征象；气腹提示胃肠道穿孔，不能定位；X线平片未见气腹时，不能完全排除穿孔；胃、十二指肠穿孔多产生气腹；小肠、阑尾穿孔较少产生气腹；,胃后壁溃疡穿孔气体可局限于小网膜囊内；腹膜间位、后位空腔脏器穿孔气体进入腹膜后间隙，腹腔内无游离气体腹腔积液胃肠内容物进入腹腔，致化学性、细菌性腹膜炎，腹脂线模糊，反射性肠淤张，肠麻痹；,腹腔脓肿 多见于局限性腹膜炎X线表现：脓肿含气气液空腔脓肿内无气体软组织密度肿块影临近脏器受压移位脓肿周围炎性浸润脂肪间隙消失，密度增高,炎症扩散形成多发脓肿经淋巴引流胸腔积液，肺底炎症，小叶不张膈下脓肿压迫膈肌、肝脏结肠旁沟脓肿结肠旁沟增宽，结肠受压移位盆腔脓肿盆壁脂肪线消失，直肠受压移位CT表现对少量气腹、腹膜后积气敏感，确认有无腹腔积液，积液部位，特别是少量积液,横结肠系膜上方腹腔积液最初位于肝肾隐窝（仰卧位最低处），表现为围绕肝右叶后内缘水样密度影；横结肠系膜下方腹盆腔积液早期位于膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝，表现为水样密度，可延伸至结肠旁沟；大量积液时，小肠漂浮，集中于前腹部，肠系膜显示；,小网膜囊积液位于胃后壁与胰腺之间，水样密度区；CT显示腹腔脓肿优于普通X线，CT增强扫描脓肿壁环形强化超声表现 腹腔积气腹腔高位处可见闪烁强回声，后方部分伴声影；胃肠内容物进入腹腔，刺激腹膜渗出，产生腹水征、腹膜炎征,诊断与鉴别诊断消化道穿孔：以胃十二指肠穿孔最常见，穿入腹膜腔内，表现为气腹、腹液、腹脂线异常及肠麻痹胀气等；胃前壁穿孔入腹膜腔游离气腹胃后壁穿孔入小网膜囊气体局限于小网膜囊内腹膜间位、腹膜后位器官穿孔气体进入腹膜后间隙（肾旁前间隙等），腹膜腔内无游离气体，X线平片未见游离气体不能排除穿孔,继发腹膜炎征象腹腔积液，临近脂肪线模糊，反射性肠淤张，肠麻痹等与原发性腹膜炎鉴别原发性腹膜炎无游离气体消化道穿孔首选X线透视、腹部平片，结合临床症状、体征，易明确诊断；CT、超声主要用于检查穿孔后的并发症,胃溃疡穿孔,站立前后位片,阑尾穿孔,腹脂线消失腰大肌模糊无膈下游离气体,腹膜炎 腹脂线消失,腹腔脓肿,腹腔脓肿（含气）周围脏器受压移位增强扫描可见脓肿壁强化,盲肠周围脂肪间隙内“条纹征”，模糊不清,腹部外伤,外力撞击产生的腹部闭合性损伤实质性脏器：肝、脾、肾空腔脏器可发生在腹膜腔、腹膜后间隙本节主要介绍实质脏器损伤的影像学表现,临床与病理实质内或包膜下形成血肿，破