晚期血吸虫病上消化道出血PPT课件

1、晚期血吸虫病上消化道出血的临床途径，东至县血防站专家医院徐晖，2，1，晚期血吸虫病上消化道出血的临床途径标准住院流程，(1)适用对象首先诊断为晚期血吸虫病和上消化道出血。 (二)诊断符合血吸虫病诊断标准(WS2612006 )要求，符合晚期血吸虫病合并上消化道出血，符合临床诊疗指南外科学分册 (中华医学会编着，人民卫生出版社)，黄家驷外科学 (第7版，人民卫生出版社)诊疗指南。 有长期反复疫病接触史、血吸虫病治疗史和出血史. 2 .排除肝炎肝硬化、酒精肝硬化及其他病因。 3、症状和体征：食道静脉中度或重度怒张，脾肿大，吐血或黑色便，腹水。 4、实验室检查：血吸虫病原或血清学诊断为阳性，有脾功能亢进性外周血细胞计数降低、住血胆红素上升、白/球蛋白比例逆转等肝功能障碍的表现。 5、特殊检查：用胃镜检查食道胃底静脉中度或重度曲张，并结合超声和CT结果明确。4、(3)治疗方案的选择根据血吸虫病防治手册 (中华人民共和国卫生部疾病管理科编、上海科学技术出版社)、临床诊疗指南一外科学分册 (中华医学会编、人民卫生出版社)、黄家驷外科学 (第7版、人民卫生出版社)的治疗方案。5，(4)路径1 :非手术治疗，1，一般治疗：卧床、断食，记录24小时出入量，必要时留置导管。 立即补充血液容量，纠正循环衰竭，加强心电监视。 2、止血治疗(1)药物止血： a，一般选择垂体后叶素。 垂体后叶素用于治疗食道胃底静脉破裂出血(EGVB )已有40年历史，内脏峡血管收缩减少了门静脉血管流量，食道肌层收缩导致止血。6、一般用垂体后叶素10u加入葡萄糖2040ml，静注15分钟，然后，每隔40分钟以0.2u0.4u的速度静滴24小时，不出血则减量停药。 把出血量增加到1u/分钟也没有效果的人，必须放弃。 b、加压素的使用能够使大部分门静脉高压患者维持肝脏血流灌流，肝脏循环血流量减少70%也没有肝功能障碍。 高血压、冠心病和怀孕女性必须无效。 其副作用与用药速度有关，主要出现在心血管中，约25%中止治疗。 近年来，血管加压素的衍生物训练加压素受到重视，具有门静脉压持续的特点，与垂体后叶素相比，无明显的血管副作用，不仅可以用于EGVB治疗，还可以预防复发出血。 据报道，一次注射特雷加压素可以维持10小时，止血的效率与气囊压迫和内窥镜固化剂的止血率相近，止血率为7080%。7、c、生长抑素及其衍生物、生长抑素选择性地使内脏血管收缩，使小动脉和毛细血管收缩，通过胰高血糖素介导的内脏血管扩张、血管活性肠肽释放，使肝血流量、奇静脉血流量降低，使门静脉压力、肝静脉楔压、食道静脉曲张压力降低。 生长抑素类药物治疗EGVB已经取得了肯定的疗效。 临床持续静滴生长35天，止血率达到60%80%。 奥曲肽是人工合成的奥曲肽的长期生长抑素，作用机制与生长抑素相同，半衰期为12小时，生长抑素的半衰期为13分钟，肝硬化的情况下也为1.24.8分钟，所以奥曲肽具有更强的激素抑制作用。8、奥曲肽(善得定)能降低门静脉主干血流量25-87%，降低门静脉压力12.5-16.7%，使内脏血管收缩，也能分泌胃出血素和胃酸，适用于肝硬化门静脉高压食道静脉曲张的出血。 用法：头剂慢慢注入100g静脉，接着用25g/h静脉慢慢点滴。 据报道，比较了奥曲肽和垂体后叶素对食道静脉曲张破裂出血患者的治疗效果和住院费用，奥曲肽的治疗效果优于垂体后叶素，负面作用发生率低，住院时间短，输血少，直接经济费用无显着差异。9、(2)压迫止血：三腔二囊管。在药物止血无效的情况下，采用三腔二囊管压迫止血，可取得立竿的效果，为其他治疗争取时间。 压迫要求可靠准确，牵引固定可靠。 冠心病、高血压及心功能不全者要慎重使用。 三腔二囊管压迫，用膨胀的胃底球囊和食道球囊压迫胃底和食道下段怒张静脉，切断血源，以达到止血的目的。 操作前要检查安全气囊是否健全，形状是否整齐.10、三腔二囊管用方法，操作时将三腔二囊管涂石蜡油从鼻腔插入胃内，在达到65cm时提取胃内容物后，使胃气球膨胀约200ml，夹住口，轻轻向外引出直至有抵触感，压迫胃底部。 很多患者只要用胃气球压迫就能止血。 少数患者需要同时压迫食道下端，使食道气球膨胀100ml进行压迫。 用500g的沙袋和盐水瓶用滑轮固定在床架上，继续牵引。 为了防止粘膜被长时间压迫糜烂坏死，应该每隔12小时抽12h气。 1 d观察无出血征象，放出食管和胃球气，留置观察12-24h，可无出血取出。11、注意事项、(1)、插管时应排出球囊内的空气，插管深度浅，向胃球囊内注入空气，向食道球囊内注入空气。 (2)、胃囊膨胀不充分，无紧张，是压迫止血失败的常见原因。 胃囊膨胀不足，牵引严重，将胃囊放入食道下段，将能压迫心脏的胃囊拉至喉咙，引起窒息。 (3)，每隔12-24h时间排出一次空气，改变局部胃粘膜的血液循环，减压后，定时提取胃内容物，观察有无再出血。12、(4)、气球压迫一般为34天，持续出血可以适当延长，出血停止1224小时后，抽出1224小时的空气进行观察，如果没有出血就可以拔管。 (5)、拔管时，尽量排出两气囊内的气体，服用石蜡油20-30ml，进行拔管。13、(3)内窥镜止血，1、内窥镜下注射固化剂治疗食道静脉曲张破裂出血内窥镜下固化剂可以紧急止血，消除静脉曲张是减少再出血的有效方法，尤其是消除小静脉曲张，防止静脉曲张的复发。 但有一些副作用，常见的是胸骨后疼痛、发烧，多在三天内缓解严重者出现吞咽困难、食道狭窄、溃疡等症状。 常用固化剂有1%乙氧基固化剂、5%鱼油酸钠、纯乙醇、5%乙醇胺的油酸盐等。14、王兆华等采用不同固化剂和加压素治疗食道静脉曲张破裂出血患者573例，3组分别采用5%肝油酸钠、1%乙酸硬化醇和1%乙酸硬化醇加压素治疗，结果显示3组能有效止血。 但是，加压素组注射部位的出血、疼痛、发热的发生率比其他两组低，静脉曲张的减轻和消失率没有显着差异。 在硬化剂中加入加压素能够防止注射部位的出血，但证实了长期的治疗效果没有差异。 15、2、内窥镜下组织粘合剂注射治疗固化剂胃底静脉曲张出血效果差，注射后有早期出血，组织粘合剂N-J基-2-氰基丙烯酸酯在静脉内与血液接触时立即聚合硬化，能有效地堵塞血管，控制EGVB。 食道静脉曲张破裂出血的止血率达100%，再出血率约达6%，主要并发症有子宫外栓塞、食道狭窄等。 最近，其效果优于内窥镜下结扎术，初步止血率达到96.2%，但再出血率还达到40%，与治疗相关的死亡率达到4%。 此方法不当使用会损伤胃镜，在国内尚未广泛应用。16、3、内镜下结扎疗法(EVL )对静脉曲张从上到下进行皮肤结扎，每次结扎412处这种方法通常隔2周。 EVL有尼龙线、单环、多环皮陷阱三种方法，多环皮轮一次镜可以多点结扎，不需要重复镜子。 因此，是目前选择最多的结扎方法。 EVL操作简单，止血效果好，再出血率低，并发症少17.18。 与药物和手术治疗相比，再出血率、病死率明显降低18。因此，内窥镜下EVL作为内窥镜下固化剂治疗的替代方法，广泛应用于食道静脉曲张破裂出血的治疗。17 .但是，有严重的胃底静脉曲张时，应禁止使用EVL。 EVL存在早期再出血的问题，加强预防措施很重要。 尽管如此，仍有早期结扎大出血甚至死亡的报告。 为了克服EVL的缺陷，并用了EVL和硬化剂注射术(EVS )。 杨玉龙等用EVL、EVS、EVL EVS三种方法治疗960例EGVB患者组后，进行比较研究结果显示，EVL EVS组止血成功率明显高于EVL组和EVS组，再出血率也降低。 18、4、内窥镜下金属夹子止血治疗近年来，内窥镜下金属夹子止血治疗成功地治疗了食道胃底静脉破裂出血，其方法是用夹子扎住出血性怒张静脉两侧，操作的关键是将怒张静脉完全放入两侧的叉子夹子中间。 该方法能迅速去除曲张静脉，且无明显并发症。 虽然金属卡子止血比EVL治疗效果好，但必要的治疗次数明显减少。19，(4)血管介入疗法、血管介入疗法被广泛应用于EGVB的治疗。 主要有分流术、栓塞术、定位给药等。 1 .经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)TIPS是经颈静脉留置导管引导支撑管经肝静脉和门静脉间分流，该方法能明显降低门静脉压力和止血效果。 其止血率超过90%，创伤小，对肝功能的影响小，20，特别是失去手术机会的晚期肝硬化并食道静脉曲张破裂出血适合内科治疗无效的患者，一般能在24小时内抑制出血。 但并发症多，并不是防止再出血的优先措施，而是作为药物和内窥镜止血的无效急救手段，或作为肝移植前门脉高压出血的预防和治疗。 不能改善高动力循环和肝功能，治疗的意义是延长患者的生存时间。 21、2、栓塞疗法通过静脉球囊导管逆行于胃底静脉闭塞术：该法在日本用于胃底静脉的治疗，运用不广，国内报道少。 经皮经肝栓塞术：此方法可阻断食道曲张静脉血流，既可在内科常规治疗无效时选择，也可在手术前选择肝功能不良、预防再出血时选择。 其并发症有腹腔内出血、肝被膜下血肿、门静脉血栓形成等。22、胃冠状静脉栓塞(PTO )和部分脾动脉栓塞(PSAE )术： PTO能改善肝功能，对肝性脑病的预防有一定作用，但能增加门静脉压力的PSAE能在短期内缓和PTO术后门静脉压的上升，延长急救止血和再出血的时间，改善脾亢进症状。 是一种操作简单安全有效的新方法。 用这种方法治疗肝硬化门静脉高压上消化道出血患者15例，术后2周血小板上升接近正常，术后4周门静脉血流量明显减少，脾静脉流量在门静脉主干血流量中所占的比率明显降低。 15例无一例再出血，疗效满意，且费用低。23、3、选择定位给药的方法广泛应用于肿瘤治疗，最近该方法在EGVB的治疗中也取得了很好的效果。 通过选择性动脉介入，直接提高相应血管内的药物浓度，充分发挥药理作用，增强局部效果，剂量小，止血快，治疗效果达到肯定效果，减少副反应。 李军谦、杨扬应用奥曲肽选择性肠系膜上动脉介入治疗食道静脉曲张破裂出血患者33例，效果显着，止血总有效率达97.0%，明显优于奥曲肽静脉滴注，与副作用接近。24、3、抗休克、预防感染、治疗支持、使用抑酸剂。(1)、休克治疗大出血后，患者血液容量不足，休克时，先补充血液容量，着手准备输血时，立即将5%-10%的葡萄糖液注入静脉，强调先单独输血不输液，患者急性出血后血液浓缩，血液粘稠输血不能改善微循环缺血，因缺氧状态先主张输液，需要加压输液，同时进行输血的收缩期血压在6.67kPa(5OmmHg )以下时输液，可以适当加快输血速度， 而且需要加压输血，使收缩期血压尽快提高到10.67-12kPa(80-90mmHg )水平，如果血压稳定，则输液速度变慢，在进口库存血多的时候，每600ml的血液中静脉补充葡萄糖酸钙，对肝硬化造成急性胃粘膜障碍对于必须尽量采用新血的心、肺、肾病和老年患者，要仔细观察患者的一般状态和生命体征的变化，以防止输液、输血量过多、过早引起的急性肺水肿。25、(2)，支持预防感染、抗生素治疗的应用，主要抑制肠道内的有害细菌，减少肠道内有毒物质的生成和吸收。 特别是肠道残留血液，减少血液中氨的生成和吸收。 一般采用广泛光谱的抗生素，例如头孢类抗生素的静脉应用，氨苄西林可用于肾脏障碍者。 患者处于断食状态，应给予相应的支持治疗，如补充相应的能量和水、电解质和支化氨基酸。26、(3)、抑制胃酸分泌和胃粘膜H2受体拮抗剂，如蛋氨酸，通过抑制胃酸提高胃内pH的作用，减少h反分散，促进止血，对激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有很好的作用。 近年来，作用于质子泵的制剂奥美拉唑是H -K ATP酶的抑制剂，大出血时可静脉注射，一次40mg。27、4、降低门静脉压力治疗，减少出血处的血流量，为凝血过程提供了条件，达到了止血。 不仅对静脉曲张破裂出血，对溃疡、糜烂、粘膜破裂也有效。 可选药物有血管收缩剂和血管扩张剂两种：血管加压素及其衍生物、垂体后叶素应用最普遍，剂量为连续0.4u/分钟静脉滴注，止血后每12小时减少0.1u/分钟。 虽然能降低门静脉压力8.5%、止血成功率50%70%，但复发出血率高，药物本身可能严重合并门静脉系统血管内血栓形成、冠状动脉血管收缩等，因此应与硝酸甘油联用。 该产品衍生物有八肽加压素、三氨基甘氨酸加压素。28、生长抑素及其衍生物：近年来合成奥曲肽(善得定，Sandostatin )，可以将门静脉主干血流量降低25%35%，将门静脉压力降低12.5%16.7%，可以使内脏血管收缩，抑制胃分泌素和胃酸的分泌。 适用于肝硬化食道静脉曲张出血，止血成功率为70%87%。 对消化性溃疡出血的止血效率为87%100%。 静脉缓慢注射100g，1小时最多静脉滴注25g。29、血管扩张剂：不主张在大量出血时使用，可以与血管收缩剂并用，或在止血后预防复发时使用。 常用硝酸甘油、硝酸异山梨酯等硝酸酯系药物。 硝酸甘油可直接降低门静脉压，肝内血管阻力、肝静脉楔压、门静脉压可降低24.7%。 临床使用硝酸甘油10mg和生理盐水40ml静滴1520滴/分钟。 舌头下方衣服吸收快，可以避免肝脏进入体循环，生物利用度达到80%，通常在12分钟内出现效果，作用持续1030分钟。30、d、药物并用。 降低理想门静脉压力的药物重要条件：保持高选择作用的内脏血管、肝血流灌注，不影响肝肾功能，有效降低门静脉压力。 至今为止，没有完全具备这些功能的药物。 为了提高治疗效果，减少各自的负面作用并用药物成为治疗EGVB的主要方面。 急性出血期的经典联用是血管加压素和血管扩张剂，许多专家是国人目前的首选。、31、俞峻报道，垂体后叶素和硝酸甘油联合治疗食道静脉出血总有效率达80