气管插管 术

上海交通大学附属第一人民医院麻醉科苏依丹,气 管 插 管 术,气管、支气管内插管术是临床麻醉中不可缺少的一项重要组成部分，是麻醉医师必须掌握的最基本操作技能。不仅广泛应用于麻醉实施，而且在危重病人呼吸循环的抢救复苏及治疗中也发挥重要作用。,气管插管的目的 建立人工（机械）通气的通路，为完善的机械通气创造条件,一.解剖1.口和口咽2.鼻腔 整个鼻道成人10-14cm 鼻孔到后鼻孔距离相当于鼻翼至耳垂的 长度3.喉头 位于C4-6椎体前面 小儿喉头位置较高：婴儿：C4 13-14y：C6 喉软骨：甲状软骨-喉结 环状软骨-喉底，与气道相连 杓状软骨-有声带附着 会厌 喉腔： 成人最狭窄在声门裂 小儿呈漏斗状最狭窄处在声门裂下方,4.气管 相当于C7T5椎体，全长1014cm 多迷走神经支配，隆突处感觉神经特别丰富 门齿隆突距离：男28cm左右 女26cm左右 在胸骨角（T5）分左右总支气管5.总支气管 右总23cm，有三个分支 左总5cm，有两个分支6.上呼吸道三轴线 口轴线（MA） 咽轴线（PA） 喉轴线（LA）,二.气管导管 1.口位：成年女子 7.08.0号 成年男子 7.58.5号 小儿（2y以上）IDMM=4+（岁/4） 2.发音低沉者较声音尖细者大0.5号 3.经鼻插管比经口插管小0.51.0号 4.插管深度 男：2325cm T3水平 鼻插增加2 4cm 女：2223cm 小儿（2y以上）：12+（岁/2） 5.导管套囊给气压力 挤压气囊时喉部听不到漏 气声为宜,三.气管插管适应症绝对：1.临床各科手术 2.心肺复苏相对：3. 呼吸衰竭，经无创辅助通气无明显改善 4.痰多拥阻，估计需长时间辅助吸痰和 人工通气 5.心衰，全身营养衰竭,四.插管前检查和估计 1.鼻腔 通畅否，出血否 2.牙齿 假牙，松动门牙，烤瓷门牙，门齿过突或过长 3.张口度 三指 ：正常 二指 : 。张口困难 一指 ：。张口困难 一指：。张口困难 4.颈部 后仰、疤痕 5.咽喉部情况 扁桃腺、喉癌、会厌囊肿 6.插管困难的判断：综合上述5个方面,五.明视经口气管插管 1.准备插管器具、药物2.面罩给氧3分钟3.合适的麻醉深度、良好的肌松4.插管时头位 过伸位 修正位（嗅花位）5.插管步骤 A 右手张开嘴 B 左手用咽喉镜推开舌体，放入口腔 C 逐级暴露至看到会厌并挑起暴露声门 D 右手持导管轻轻送入声门，退出导芯 E 放入牙垫，退出喉镜，接麻醉机管子， 套囊打气 F 确定导管是否在气管内并调整深度 G 固定导管,6.确定导管在气管内的方法 按压胸部有气流冲出 观察导管内垫有无水蒸气 观察胸廓起伏，双侧相等？ 听诊呼吸音，两侧相等？ ETCO2曲线 7.插管注意事项 忌用暴力，忌将门齿作为支点 导管进入声门时要轻柔，带旋转 体肥、颈短、喉结过高、声门暴露不佳，可请助手按 压喉结 改变体位后要再确认导管位置是否合适，尤其是双腔 管、小儿,六.明视经鼻气管内插管 1.鼻插管适应症 口腔内手术 脸面部手术 ICU病房长时间用呼吸机,2.确定较合适鼻腔 3.插管前在鼻腔内滴入呋麻滴鼻液及表麻药 4.将涂满润滑油的导管垂直插入鼻后孔 5.左手持咽喉镜暴露声门 6.右手持插管钳将导管对准声门并轻轻送入 男 2728 女 2627 7.确认导管位置，固定,七.双腔气管导管插管,1.插管指征：湿肺 需将一侧肺完全萎陷，有利于 暴露手术视野 2.左、右双腔管应用特点 3.注意事项,八.清醒插管 1.插管指征 估计插管困难 气道不完全梗阻 估计可能发生胃内容物返流 危重病人不能耐受麻醉 2.完全的粘膜表面麻醉 3.插管前适当应用镇静剂 4.可使用纤支镜或明视插管 5.必须有完善的生命体征监护及抢救设备,九.插管困难的处理 1.清醒插管 2.喉罩导引 3.特殊咽喉镜 4.光束导引 5.纤支镜 6.逆行插管 7.气管切开 8.环甲膜穿刺、高频通气,ILMA结构,气管插管型喉罩通气道的型号,3号、4号和5号ILMA分别适宜插入F7.0、F7.5和F8.0的特制带套囊气管导管,固定头位，ILMA插入患者口腔内,ILMA的通气罩充气,将ILMA与简易呼吸囊相连接，评估患者肺通气的满意程度,放置特制的气管导管,将导管送入气道,气管导管套囊充气,确定气管导管的位置,稳定棒协助退出ILAM,完全退出ILAM,连接特制气管导管的接头与通气环路,气 管 拔 管 术,一.拔管指征 1.生命体征平稳 2.肌松恢复，通气量满意 3.咳嗽、吞咽反射恢复,二