关于“妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南”的解读

对孕期甲状腺功能亢进的诊断和治疗指南的解释，孕期甲状腺功能亢进的生理变化，孕期甲状腺功能亢进的诊断，孕期甲状腺功能亢进的治疗，一，孕期甲状腺功能亢进的概述，甲状腺毒性亢进是血清游离-碘-甲状腺功能亢进(FT4)和/或自由-碘-碘功能亢进(FT4)。孕期甲状腺功能亢进的发病率接近国内报告的0.1% 0.2% 2，外国文献报道的0.1% 0.4%3。怀孕期间甲状腺毒症最常见的原因是怀孕期间甲状腺功能亢进综合症(gestationaltransienthyperroidism，GTH)的1% 3% 4。扩散毒性甲状腺肿(GD)是妊娠妇女发病率为0.1% 1.0% 5的自身免疫引起的甲状腺功能亢进最常见的原因。自身免疫甲状腺毒症主要是由于：多种结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人类引起的甲状腺毒症而罕见。第一，孕期甲状腺功能亢进概述，孕期甲状腺功能亢进的不适当治疗所带来的危险：患者：反复流产，早产，孕期高血压或子痫前期，胎盘早剥，心力衰竭，甲状腺功能亢进等，最严重的并发症是心力衰竭和甲状腺功能亢进。怀孕期间甲状腺功能亢进症患者是特殊患者，与非怀孕时期不同，及时进行治疗，可以确保怀孕期间的正常进行，防止产妇和孩子的并发症或不希望的怀孕结果的发生。胎儿或新生儿：可能发生胎儿生长受限(FGR)、低体重儿、死产、甲状腺机能亢进或甲状腺机能亢进、先天性畸形等。第二，怀孕期间甲状腺的生理变化，女性怀孕期间基础代谢率显着提高，使母胎的皮肤温度上升，多汗，怕热，饥饿，食量增加，甲状腺轻微增加，心率经常增加，体重减轻，性格变化等这种生理变化类似于甲状腺功能亢进症症状，临床上与甲状腺功能亢进症混淆因此，孕期甲状腺功能亢进症的诊断要慎重，不仅仅依靠临床症状诊断甲状腺功能亢进症，还需要综合临床症状、体征及检查室检查，才能进行诊断。第二，怀孕期间甲状腺的生理变化，怀孕期间总三碘硫氨酸(TT3)和总四碘硫氨酸(TT4)在怀孕初期大幅增加，达到妊娠第三阶段结束时的最高点，此后保持了非孕妇的1.5倍左右。经检查的血清FT3和FT4在怀孕初期也有轻微上升率(5% 10%)，随着高水平的血液HCG和低血清TSH逐渐减少，在怀孕后第三阶段比非怀孕时减少了10% 30%。怀孕期间游离甲状腺下降的原因还不清楚。可能是因为TSH，雌激素，TBG的相互作用。怀孕初期血清TSH低于非怀孕时，可能是因为高HCG对甲状腺的刺激，通过反馈机制增加了甲状腺激素分泌。因此，如果要在怀孕初期评估甲状腺功能，就必须将碘甲状腺院(T4)和碘甲状腺院(T3)结合起来。但是在怀孕后期(约16周后)，血清TSH值的下限会有帮助。第三，妊娠合并甲状腺功能亢进的诊断，大部分妊娠合并甲状腺功能亢进患者，妊娠前甲状腺功能亢进的病史，诊断不难。妊娠首次发生的甲状腺功能亢进的临床特点与妊娠高代谢综合征不容易区分。因此，诊断应与临床症状、体征和检查相结合，特别强调FT3、FT4的测定，如果FT3、FT4增加，TSH应抑制(小于0.1mU/L)或未检查，才能诊断妊娠甲状腺功能亢进。怀孕期间甲状腺功能亢进最常见的两个原因是怀孕期间GTH和grever病。因此，孕期甲状腺功能亢进症的临床诊断和治疗核心是确认孕期GTH和格雷夫病。第三，对孕期甲状腺功能亢进的诊断，(1)妊娠初期血清TSH抑制(TSH 0.1 mu/l)的孕妇，应详细询问病史，并进行身体检查。此外，所有患者都需要检查FT4。TT3和thyrotropin受体抗体(TRAb)水平对甲状腺机能亢进的明确诊断很有用。为了诊断妊娠期甲状腺功能亢进症，临床医生应该关注妊娠甲状腺功能亢进症的病因诊断和症状治疗。(2)目前还没有支持或反对采用甲状腺超声检查的证据，以查明怀孕期间甲状腺功能亢进的原因。怀孕期间不要做放射性碘检查或碘吸收检查。ATA指南3360，3，建议在怀孕期间诊断甲状腺功能亢进，怀孕期间在GTH亚洲国家看到的比欧洲更多的是怀孕初期出现的暂时性甲状腺功能亢进，主要是因为怀孕期间HCG增加，这种病的发生可能与妊娠剧相关。血清FT4或TT4升高，TSH减少或未检测到，甲状腺自身抗体阴性，没有过去甲状腺功能亢进的病史，没有临床甲状腺肿，眼病等妊娠GTH的诊断经常显示。一般来说，GTH属于生理，在怀孕初期多发生，到怀孕中期逐渐恢复正常。怀孕期间GTH的诊断：ATA指南建议GTH及妊娠剧吐治疗应考虑支持疗法，矫正脱水，严重的情况下住院治疗。(2)不建议GTH的抗甲状腺药物(ATD)治疗。怀孕期间GTH是HCG相关的甲状腺功能亢进症，患者的甲状腺功能亢进症经常随着血液HCG的变化而增长。与GD相比，GTH的症状大体上不太严重，对产妇和儿童影响不大，大部分可以自我缓解，只有少数严重患者需要住院。第三，孕期甲状腺功能亢进的诊断，孕期高代谢综合征和生理甲状腺肿都与grave病很相似，给grave病的诊断带来困难。如果怀孕期间体重不随怀孕月数增加，近端肢体肌肉消瘦，或者休息期间心率超过100次/分钟，就怀疑甲状腺功能亢进。如果FT3，FT4增加，如血清TSH 30%到60%是正常的。增长60%是重症。第四，孕期甲状腺功能亢进的治疗，孕期甲状腺功能亢进的治疗主要有口腔ATD和甲状腺手术两种方法。因为有可能影响胎儿发育的放射性致畸可能性，所以禁止怀孕及哺乳期甲状腺功能亢进的女性进行131I治疗。孕期甲状腺功能亢进的治疗，目的是短期调节症状，使甲状腺功能恢复正常，同时尽量减少产妇和儿童的并发症。四、孕期甲状腺功能亢进症治疗、药物治疗、ATD适应症和禁忌：适应症：1。第一个轻度GD患者。2.甲状腺轻症中中度扩大，TRAb阴性或低效价患者。不包括3.20岁以下青少年、孕妇、老年虚弱或严重疾病合并手术者。有中度及重度活动性graves眼病。5.甲状腺在术前准备或术后复发，不适合放射治疗者。6.131I治疗辅助措施。禁忌症：对ATD产生严重副作用的人，如粒细胞缺乏或肝功能障碍者，应予以停用。、第四，孕期甲状腺功能亢进症治疗、药物治疗、ATD副作用：一般ATD治疗安全有效，但也有副作用。一般的轻微副作用包括皮肤反应(4% 6%)、关节痛(1% 5%)、胃肠反应(1% 5%)、味觉或嗅觉障碍(很少)。常见的严重副作用包括多发性关节痛(1% 2%)、粒细胞缺乏(0.1% 0.5%)、肝炎(0.1% 1%)、血管炎、低凝血酶血症、肝内胆汁淤积症、低血糖症，选择不同种类的ATD药物治疗的副作用也不同。因此，在选择ATD治疗时，必须考虑药物的效果和安全性。第四，孕期甲状腺功能亢进症治疗、药物治疗、ATD应用：孕期GTH的治疗经常使用支持疗法，一般不推荐ATD。因此，孕期ATD主要是对GD的治疗。目前临床上常用的抗甲状腺药物有美蒂奥(MMI)和丙氨酸(PTU)。美国食品和药物管理局将ATD分类为d类药物，显示在使用ATD治疗的过程中对胎儿的影响。因此，在临床应用中要注意ATD的胎盘合格率和可能的致畸效果。怀孕期间甲状腺功能亢进的治疗，药物治疗，ATA指南建议：在怀孕前3个月推荐PTU治疗甲状腺功能亢进，如果服用MMI，在怀孕前3个月改为PTU，3个月后改为MMI。PTU和MMI可以通过胎盘。PTU的白蛋白结合率高，胎盘合格率低，PTU半衰期为1 2h，相对MMI半衰期短6 8h，因此，MMI可以作为治疗妊娠甲状腺功能亢进的首选药物。MMI与先天性皮肤发育不良、食管-鼻闭锁、气管-食管瘘及面部畸形等先天性发育不良有关。因此，怀孕初期应使用PTU，不建议使用MMI。但是近年来，很多文献指出，PTU在治疗过程中会引起肝炎或肝中毒，肝细胞受损，严重的人会发生严重的肝坏死，患者的死亡率约为25%到50%。MMI比PTU毒性小，主要引起轻微的胆汁淤积性黄疸。因此，怀孕初期应首选PTU治疗，然后转换为MMI。如果之前服用MMI的患者被诊断为怀孕，则应尽早更换PTU。同样，在怀孕初期服用PTU的人，应该在怀孕第二阶段初期修改MMI。在孕期甲状腺功能亢进的治疗中，将PTU改为MMI时很难掌握正确的转换量，不利于甲状腺功能亢进的调节过程。药动学研究表明，PTU和MMI的对应药物容量为10: 1至15: 1。例如，100mg的PTU大约等于10mg的MMI。第四，孕期甲状腺功能亢进的治疗，药物治疗，孕期甲状腺功能亢进的ATD治疗，不能过量服用。研究结果表明，大剂量应用ATD抑制胎儿甲状腺功能，刺激TSH合成增加，使胎儿甲状腺扩大，特别是在孕期和晚期。因此，怀孕期间甲状腺功能亢进症患者为了防止胎儿甲状腺，应在怀孕期间使用最小有效容量ATD进行治疗。通常，PTU使用量为50-150mg(50-300mg)，2-3次/d；MMI使用量为5-15mg，1次/d。ATA指南建议：在ATD治疗期间每2 6周监视FT4和TSH，并将血清FT4目标值保持在正常参考值中间的上限。4.在孕期甲状腺功能亢进的治疗、药物治疗、治疗中，每4周检查一次肝功，监测血清TSH和游离甲状腺水平，然后根据检查结果调整药物剂量。血液FT4改善一般需要4周，TSH正常化需要6至8周，因此血清FT4正常化后的几周可能会抑制TSH。因此，血清TSH值不能用作孕期调节药的观察指标，但TSH水平可以告诉你正常时ATD应该减少或定药的事实。此外，血清TRAb水平可以诱导使用ATD的药物，如果TRAb消失，可以指导停止atrd治疗。例如，继续使用会增加胎儿甲质减少的危险。ATA指南建议仅在：少数情况下进行脐带穿刺，并应选择适当的时间。如果服用ATD的患者发现胎儿甲状腺肿的话，为了查明胎儿是甲状腺功能亢进症还是甲状腺肿症，做脐带穿刺可以帮助诊断。妇产科医生应与内分泌科一起管理甲状腺功能亢进孕妇，及时调整ATD量，控制甲状腺功能亢进，保持甲状腺功能正常状态，将FT4稳定在孕期正常高值，保证胎儿的生长发育。据悉，目前FT4将相当于非怀孕正常参考值三分之一的ATD量保持在适当容量。第四，孕期甲状腺功能亢进症的治疗，药物治疗，建议ATA指南：MMI容量20 30mg/d，对哺乳期的母亲和婴儿安全。由于可能发生的严重肝毒性，一般选择PTU300mg/d作为辅助药物，ATD应在母乳喂养后立即服用，并应第二次服用。但是接受ATD治疗的患者会发现母乳中的MMI或PTU浓度低。但是目前的研究表明，泌乳ATD的应用对后代的智力发展没有太大影响，基本上是安全的。但是，PTU会对产妇和婴儿造成严重的肝毒性，因此哺乳期患者更喜欢MMI治疗。第四，孕期甲状腺功能亢进的治疗，药物治疗，ATA指南不建议同时使用ATD和甲状腺激素(LT4)，除非胎儿功能亢进出现。在孕期甲状腺功能亢进症治疗中使用ATD时是否添加甲状腺激素存在争议。过去，为了防止ATD治疗引起的患者a减少及胎儿受ATD影响，甲状腺扩大，建议在妊娠末期添加甲状腺制剂。但是甲状腺激素基本上不能通过胎盘，如果一起使用，ATD的剂量会增加，对胎儿不利。因此，在治疗孕期甲状腺功能亢进时，除非发生胎儿甲状腺功能亢进，否则不建议同时使用LT4，即使在怀孕前使用联合治疗方案，怀孕后也要停用LT4，用ATD单独治疗。第四，孕期甲状腺功能亢进的治疗，手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌症，适应症：是对ATD过敏，不耐受，不能坚持药物的人；药物治疗效果不好的人；哮喘，吞咽过度活动手术的治愈率为90% 95%，复发率为0.6% 9.8%。常见的并发症包括颈部血肿、喉返神经损伤、上喉神经损伤、甲状腺功能亢进和术后甲状腺功能亢进的复发。ATA指南建议，甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲状腺功能亢进症，如果需要状态，请选择最适合妊娠中期手术的时间段。甲状腺手术在怀孕初期或晚期要避免。因为早期妊娠手术会导致胎儿畸形，增加流产的危险；晚孕容易早产。但这并不意味着怀孕中期虽然是比较安全的手术时期，但没有危险。研究结果表明，怀孕中期手术中仍有4.5% 5.5%的人有早产的危险。第四，孕期甲状腺功能亢进的治疗，孕期甲状腺功能亢进的产科处理，孕期：ATA指南建议：甲状腺功能亢进的女性在怀孕前将甲状腺功能恢复到正常状态。甲状腺机能亢进女性是否怀孕主要取决于病情的严重程度。轻微的甲状腺功能亢进对怀孕没有太大影响，而中度或中度严重的甲状腺功能亢进或症状失控的患者，会影响怀孕后的妊娠结果。因此，建议甲状腺机能亢进的女性在怀孕前要积极治疗。妊娠前甲状腺功能亢进患者可以选择药物、手术、放射性碘治疗，而不考虑对胎儿的影响。甲状腺功能亢进患者在怀孕期间：(1)怀孕前甲状腺功能亢进患者，正在接受ATD治疗，在检查室甲状腺