解读动脉血气分析

解读动脉血气分析，陕西煤炭建设公司总医院曹义锋在完成本单元的学习后，应该能够理解和说明分阶段、逻辑的方法解读动脉血气结果，正确诊断代谢性和呼吸性酸中毒和碱中毒的病因，计算肺泡动脉(A-a )血氧梯度的方法。 临床上存在四种主要的酸碱平衡紊乱：呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒的平衡紊乱往往伴有代偿性的变化，原发性平衡紊乱对慢性疾病的代偿幅度更大，因此在更好地维持pH并解读血气结果时血液的pH、血液的pH稍微偏向于酸性(7.35到7.45之间)。 为了维持正常的功能，人体将血液的pH维持在7.4左右。 血液酸碱平衡的维持是通过人体能够使血液酸碱平衡维持在这一狭小范围的三种机制，实现血液缓冲系统肾脏的调节作用肺的调节作用、调节机制，血液中最重要的pH缓冲系统为血红蛋白、碳酸(CO2溶解后形成的弱酸)和碳酸氢盐(相应的弱其中，碳酸氢盐缓冲系统作用效果高，是因为可以独立调节各成分的浓度。 该缓冲系统含有两个重要成分： CO2和HCO3-。 肺通过调节肺泡通气量来调节血液中的CO2分压(pCO2 )，肾脏通过调节碳酸的排泄和碳酸氢盐的再吸收来调节HCO3-的浓度，pH依赖于HCO3-的浓度和pCO2的比率，血液气体分析仪可以直接测定pH和pCO2。 HCO3-的浓度可以根据Henderson-Hasselbalch式计算出。 可以看出，pH值依赖于HCO3-的浓度和pCO2的比，不能仅用两者的一方来决定。 此表达式是三个值之间关系的简化形式。 如果能记住这个简化的公式，就有助于理解本模块后述的代价性变化。 定义，酸血症在血液的pH为7.45时，被称为碱血症。 酸中毒，这是使酸性物质在体内积蓄的过程，但从不一定引起pH异常的Henderson-Hasselbalch式可以看出，HCO3-浓度的降低和pCO2的上升都能诱发酸中毒最后的pH值可能与正常值同等或在正常值以上或以下的碱性中毒，虽然是在体内蓄积碱性物质的过程，但不一定会引起pH异常。 HCO3-浓度的上升和pCO2的下降会诱发碱中毒。 两种情况只发生一种的情况下，可能引起碱血症的是在碱中毒的同时发生酸中毒，最后的pH值可能与正常值相同、更高或更低。 发生碱过剩、酸中毒时，负碱过剩提示存在代谢性酸中毒。 碱馀量是指pCO2总是保持在5.3kPa时，将1升血的pH值滴定为7.4所需的碱量或酸量。 测定动脉血气的目的，决定酸和碱的平衡，进行氧气合作用(动脉pO2有助于我们了解气体交换的效率)的诊断和呼吸衰竭的严重程度的确立(pCO2有助于我们了解通气情况)指导治疗，如对慢性阻塞性肺疾病(COPD )患者进行氧气治疗和无创通气治疗解读动脉血气结果的五阶段法，第一阶段是存在酸血症或碱血症还是第二阶段原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性？ 第三阶段代谢性酸中毒的情况下，阴离子间隙有上升吗？ 第四步有代价吗？ 如果，代价合适吗步骤5肺泡动脉氧梯度是多少？在检查动脉pO2时，吸入氧浓度和动脉pCO2、动脉血气正常值、动脉pCO24.5-6.0kPa动脉po 211.0-13.0 kpa HCO3- 22.0-28.0 mmol/l碱剩馀-2.02.0阴离子间隙8.0-16.0mmol/l氯离子98.0-107.0mmol/l，第一阶段：是否存在酸血症或碱血症？ 调查pH值： 7.45，患者存在碱血症，pH值正常，调查pCO2和HCO3-浓度，如果有一两个异常，患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。 第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性还是代谢性？ 调查了pH、pCO2以及HCO3-浓度。 如果pH值为7.45，碱中毒可引起碱血症，另外，如果pCO2降低，则存在原发性呼吸性碱中毒，如果HCO3-浓度上升，则存在原发性代谢性碱中毒。 病例1，60岁女性患者，患者两周前行右侧髋关节置换术。 她呼吸困难。 她的动脉血气的结果是ph :7.48 po :8.0 KP apco :3.2 kpa HCO3- :25 mmol/l。 她有什么种类的酸碱平衡紊乱？分析1，第一步：这个患者存在碱血症。 第二步：她的pCO2降低，判断为原发性呼吸性碱中毒。 这个患者有原发性呼吸性碱中毒。 鉴别诊断应该包括肺栓塞和医院获得性肺炎。 病例2、18岁男性患者。 患者已呕吐24小时，无自觉症状。 其他动脉血气的结果为： na :38 mmol/l (135-155 mmol/l ) k :3.0 mmol/l (3.5-5.5mmol/l )尿素氮：7.8mmol/l(3.2-7.1mmol/L )肌酸酐： 130 分析了po 2:12.7 kpa (11.013.0 kpa ) pco 233605.0 kpa (4.56.0 kpa ) HCO3- :31 mmol/l (2228 mmol/l )，第一阶段：该患者存在碱血症。 第二步：说明他的HCO3-浓度上升，存在原发性代谢性碱中毒。 该患者呕吐时胃肠失去氢离子，引起原发性代谢性碱中毒。 患者还存在低钾血症，可能与代谢性碱中毒有关。 第三步：代谢性酸中毒时，阴离子的间隙会变高吗？ 确定酸中毒的类型有助于缩小潜在的病因范围。 阴离子的间隙是什么？在人体内，阳离子和阴离子的数量相等。 血液检查能检测出大部分的阳离子，但只能检测出少量的阴离子。 因此，将测定的阴离子和阳离子分别相加，两者的差异就成为未测定的阴离子(血浆白蛋白等)的量。 虽然Na主要是测定的阳离子，但cl和HCO3-主要是测定的阴离子，因此阴离子间隙的计算公式为，阴离子间隙=Na -(Cl- HCO3- )的阴离子间隙的正常值为8-16mmol/l。 高阴离子间隙酸中毒(16mmol/l )的主要病因是，内源性酸性产物为酮酸中毒(如饮酒、饥饿、糖尿病时)乳酸酸中毒a型：组织氧合作用障碍灌注不足时(如休克时)，组织进行氧不足代谢， 乳酸生成增加的b型：组织无氧气合作用障碍：如肝功能衰竭时乳酸代谢减少外源性酸性物质增加甲醇乙二醇(防冻液)阿司匹林机体酸性物质排泄能力降低慢性肾功能衰竭、正常阴离子间隙酸中毒(8-16mmol/l ) 的主要病因一般与血浆Cl-的增加有关，碳酸氢盐丧失经胃肠：腹泻回肠造口术胰脏、胆汁瘀、肠道经肾： 2型(近端)肾小管酸中毒服用碳酸酐酶抑制肾脏排酸能力下降的1型(远端)肾小管酸中毒4型肾小管酸中毒(醛固酮减少症)，白蛋白对低白蛋白患者如何纠正阴离子间隙多由阴离子间隙(8-16mmol/l )组成，11mmol/l多由白蛋白组成。 因此，白蛋白浓度的降低可以降低阴离子间隙的基础值。如果患者的白蛋白浓度低，酸和碱的平衡被破坏的话，反而会出现正常的阴离子的间隙。 如果酸和碱失去平衡的话，阴离子的间隙就会变高。 白蛋白浓度下降10g/l时，阴离子的间隙下降2.5mmol/l。 病例3、61岁的男性酒精性肝病患者因“上消化道出血”住院。 他的血压是90/40毫克。 他的动脉血气的结果是白蛋白： 20g/l (n=40g/l ) na :35 mmol/lk :3.5 mmol/LCL-:100 mmol/lph :7.30 pco 2:3.3 kpa HCO3- :20 m 他的阴离子的间隙是多少？他有什么种类的酸碱平衡紊乱？ 分析，首先计算阴离子间隙： na-(HCO3- cl-)=135-(10020 )=15 mmol/l。 结果在正常值的8-16mmol/l的范围内。 并且，根据降低的白蛋白浓度修正了阴离子间隙：阴离子间隙=15mmol/l因为每降低10g/l，阴离子间隙就降低了2.5mmol/l，所以该患者的阴离子间隙合计降低了5mmol/l 因此，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。 由于患者存在高乳酸血症和低血压，该酸中毒可能继续发生在a型乳酸中毒中，病例4、20岁的男性感到不舒服，口渴喝了大量的液体。 他的动脉血气结果如下：葡萄糖： 30 mmol/lph :7.32 po 2:11.5 KP apco 233603.0 kpa HCO3- :18 mmol/lna :48 mmol/lk :3.5 mmol/患者有什么样的酸碱平衡紊乱？ 分析4、第一步：该患者存在酸血症。 第二步：他的HCO3-浓度下降，显示存在原发性代谢性酸中毒。 步骤3 :阴离子间隙=(na-(cl-hco3-) 148-118=30 mmol/l。 阴离子的间隙变高。 该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很有可能由糖尿病酮酸中毒引起。 病例5，44岁男性溃疡性结肠炎患者，严重腹泻2天。 他的动脉血气的结果是，肌酐： 200mol/l尿素氮： 17m ol/lph :7.31 po :12.5 KP apco :4.0 kpa HCO3- :16 mmol/lna :36 mmol/lk :3.1 m 患者有什么样的酸碱平衡紊乱？ 分析5、第一步：该患者存在酸血症。 第二步：他的HCO3-浓度下降表示存在原发性代谢性酸中毒。 步骤3 :阴离子间隙=(na-(cl-hco3-) 136-121=15 mmol/l。 这个结果是正常的。 该患者存在正常的阴离子间隙代谢性酸中毒，很有可能因剧烈腹泻而失去HCO3-。 第四步：有代价吗？ 代偿是人体为了纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系列响应。 正常的代偿途径包括含有血红蛋白、血浆蛋白、碳酸氢盐和磷酸盐的缓冲系统。 此响应在几分钟内发生呼吸响应，几分钟到几小时内发生肾脏响应，可能需要一周时间。 为什么识别代价很重要呢？ 通过识别代价有助于区分原发性酸碱平衡紊乱和继发动脉血气的变化。 例如，患者存在代谢性酸中毒的情况下，他有可能过度换气，唯一的目的是通过降低pCO2来补偿代谢性酸中毒，不能误认为原发性代谢性酸中毒和原发性呼吸性酸中毒。 对于存在单一酸和碱平衡紊乱的患者，如果酸和碱平衡紊乱不严重，就可以完全补偿，最终可以得到正常的pH值(7.35-7.45 )。 尽管pH正常，但HCO3-和pCO2异常，提示考虑混合型酸碱平衡紊乱。 也许你觉得很难判别某个酸碱异常是混合性还是单一代偿性。 但是，记住核电站平衡紊乱的预想代价的程度是非常有用的。 如果某个参数的变化超过预期的代价，混合型酸碱平衡很有可能被扰乱。 与呼吸性酸碱平衡紊乱相比，代谢性酸碱平衡紊乱的代偿反应更难预测。酸碱平衡紊乱的初期化学变化补偿反应的代价程度，呼吸性酸中毒pCO2HCO3-急性呼吸性酸中毒的情况以5.3kPa为基础，每pCO2上升1.3kpa，HCO3-浓度就为1.0mmol/lpH增加的ph值为