温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

温州市基本医疗保险定点医疗机构管理方法1、第一条为了加强和规范基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据国家、省、市有关基本医疗保险的规定，结合我市的实际，制定本方法。第二条本办法所称定点医疗机构，是经过基本医疗保险统一地区劳动保障行政部门(以下简称劳动保障部门)资格审查，与统一地区医疗保险经营机构(以下简称医疗保险经营机构)协商，为基本医疗保险用户提供医疗服务的医疗机构。 第三条医疗机构基本医疗保险服务的定点资格由劳动保障部门审查确认。 劳动保障部门在确认资格审查时应该遵循以下原则第三条医疗机构基本医疗保险服务的定点资格由劳动保障部门审查确认。 劳动保障部门在确认资格审查时应该遵循以下原则(1)总体规划、布局合理，专业和综合，中西医并存(二)符合基本医疗保险服务要求，投保人容易就诊(3)重视发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展。(四)促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效果，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量劳动保障部门应当根据以上原则和基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量进行总量管理，根据医疗机构的布局、服务质量、投保人需求的变化等进行调整。第四条下列种类的医疗机构经卫生部门批准可以取得医疗机构执业许可证个医疗机构，申请定点资格(1)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院(二)经军队主管部门批准开展对外服务，经地方卫生行政部门注册获得执行许可的军队医疗机构(三)中心卫生院、乡卫生院、街卫生院、妇女儿童保健院(所)(四)综合门诊部、专业门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部(五)诊所、中医诊所、卫生所、医务室(6)专业疾病防治院(所、站)(七)经卫生部门许可设立的社区卫生服务机构。医疗机构的分设机构或者合作机构必须独立申请定点资格。第五条申请定点资格的医疗机构应当具备以下条件(一)满足地区医疗机构的设置计划和医疗保险定点机构服务的整体配置要求(二)符合医疗机构审查标准(三)严格执行国家和省、市医疗卫生服务、物价、药品监督等法律法规和政策(四)依法参加社会保险，按时全额支付社会保险费(5)建立完善的内部医疗服务管理制度(6)基本医疗保险药品目录的药品准备率为：一级以下医疗机构的西药在50%以上，中医药在30%以上，二级综合医疗机构的西药在65%以上，中医药在40%以上，三级综合医疗机构的西药在75%以上，中医药在50%以上，专业医疗机构的专业药在80%以上(7)已经开展的医疗服务项目中，基本医疗保险服务项目所占的比例达到80%以上(8)具备独立的计算机管理系统和医疗保险计算机管理系统的网络条件，具备相应的管理维护和操作人员(取得医疗机构执业许可证，在现在的营业场所正式营业2年以上。营利性医疗机构申请定点资格，除了满足本条第一项条件外，营业场所必须具备非营利医疗机构负担不了基本医疗服务的地区，药品和医疗服务费用必须实行同级非营利医疗机构的价格政策的条件。 其中，营利性综合医院实际开放床位50张以上，营利性专业医院实际开放床位30张以上，床位利用率达到50%以上。在车间设置医疗机构(门诊部、卫生所、医务室等)申请定点资格，除满足本条第一项条件外，场所建筑面积必须在100平方米以上，总公司员工依法参加社会保险，全额支付社会保险费。第六条想承担基本医疗保险定点服务的医疗机构，应当向统一地区的劳动保障部门书面申请，提供下列资料(一)医疗机构执行许可证的复印件和复印件；(二)医疗机构等级证明资料及复印件；(三)依照社会保险登记证的复印件和复印件、社会保险经营机构发行的法律支付保险费的证明书(四)法定代表人或者主要负责人的身份证及复印件(五)卫生部门的书面意见(六)药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明资料(七)科设置资料、卫生部门确认的执行医生(包括助理执行医生)的资格和复印件(八)开展的医疗服务项目清单、大型医疗设备清单(9)计算机设备和网络设备的清单(10 )上年度医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量(包括门诊人数、平均门诊人数医疗费、实际开放床数、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均医疗费、平均住院床日医疗费等)(十一)医疗机构的营业用住宅所有权或使用权证明资料和平面图(注明面积、功能区分)(十二)劳动保障部门所需的其他材料。第七条医疗机构有下列情形之一的，劳动保障部门不接受其定点资格申请(一)申请资料不完备或者不真实的；(二)定点医疗机构资格被取消不到一年的；(三)有重大违法行为，受到调查处理的；(四)停业或停业的。第八条劳动保障部门在受理医疗机构的申请后，根据本法第五条规定的条件进行审查，确认从受理日起60个工作日内是否有定点资格，并书面通知申请人。定点资格的有效期为三年。 在本法实施前取得定点资格的医疗机构，从本法实施之日起计算定点资格的有效期。 在定点资格过期之前，医疗机构应当向劳动保障部门提交重新确认定点资格的申请。第九条具有定点资格并要求实施基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应当做好以下准备(一)组织医疗保险相关政策、业务培训(二)建立符合基本医疗保险规定的医疗保险内部管理机构和工作制度，二级以上的医疗机构应设立医疗保险管理科(室)，配置专职人员管理医疗保险工作，其他医疗机构应明确医疗保险管理责任科(室)，配置医疗保险政策、岗位比较稳定的专业职务管理员(3)根据劳动保障部门的要求建立独立的计算机管理系统，提供网络接口(四)建立独立的数据库，分别管理基本医疗保险目录内的药品、医疗服务项目等医疗保险信息(5)设立“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。第十条劳动保障部门应当与医疗保险事务所合作检查医疗机构的准备工作。 在确认经验收集具备开展医疗保险服务的条件后，医疗机构必须与医疗保险事务所签订医疗服务合同，并与劳动保障部门的计算机系统连接。 进入定点医疗机构范围后，医疗机构应当根据医疗服务协议的约定，为投保人提供医疗保险服务。第十一条医疗服务协议应当明确双方的责任、权利和义务。 协议的主要内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审计和控制方法、违约责任、协议解除或终止条件等。 服务合同期满后，定点医疗机构必须立即与医疗保险事务所继续签订合同。定点医疗机构和医疗保险经营机构的协议、解除或者终止协议，必须向劳动保障卫生部门申报。第十二条医疗保险事务所与定点医疗机构签订医疗服务合同后，定点医疗机构名单由劳动保障部门向社会公布，劳动保障部门向定点医疗机构统一制作的定点医疗机构铭牌和资格证书。定点医疗机构在本机构著名位置挂定点医疗机构的招牌，妥善保管，不得转让或损坏。第十三条在取得定点资格的单位内设置医疗机构，只能为该单位的投保人提供医疗保险医疗服务，不得为该单位的投保人提供医疗保险医疗服务。 确实需要对外开展医疗保险医疗服务的，必须经过劳动保障部门的审批后才能开展。第十四条经劳动保障部门许可，医疗保险事务所可以采取向非定点医疗机构购买特别医疗服务的形式，为投保人提供指定医疗服务。第十五条经卫生部门批准成立医疗机构许可证个社区卫生服务所，符合下列条件的，经劳动保障部门审查确认后，可以纳入所属定点社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为投保人提供基本医疗保险服务(1)与社区卫生服务中心属于同一会计单位(二)药品由社区卫生服务中心统一配送(3)工作人员由社区卫生服务中心采用(4)计算机管理系统与社区卫生服务中心联网化。第十六条发生定点医疗机构定点资格的条件变化、经卫生部门批准的合并、个别、类别性质、机构等级、职场名称、住所、法定代表人(负责人)、执行范围变化或变更等情况的，从发生变化或批准变更之日起的十五个工作日内，向劳动保障部门办理定点资格的确认手续定点医疗机构不符合定点资格条件或者没有按照规定办理定点资格确认手续的，劳动保障部门责令限期重新审查，医疗保险事务所暂停支付医疗保险费。 不整改或整改不满足要求的，取消其定点资格第十七条定点医疗机构临时停业的，应当在五个工作日内向劳动保障部门和医疗保险事务所申报。 停业或取消6个月以上的医疗机构，由劳动保障部门取消定点资格。第十八条定点医疗机构严格执行基本医疗保险药品和医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价药品的比例，对投保人实施疾病治疗、合理检查、合理用药、合理治疗，投保人目录外的药品费用占总药品费用的比例为10%第十九条投保人向医生购买药物，应当出示社会保障卡和医疗证。 定点医疗机构验证社会保障卡和医疗证，人、证、卡匹配，可以消费卡。第二十条定点医疗机构应当加强对外处方的管理，保险人要求在定点零售药店购药，定点医疗机构应当在处方上盖上对外处方专用印章。第二十一条定点医疗机构的计算机管理应当符合下列规定(1)计算机管理系统必须符合温州市医疗保险费用结算审核计算机管理系统医院系统接口规范的规定(二)计算机管理系统用专线和劳动保障部门的计算机管理系统实现时要接入网络，医疗机构的计算机系统内部网络不得接入互联网(3)实时网络设备必须符合实时联网结算相关设备配置要求(四)计算机管理系统应根据劳动保障部门的要求立即修改调整(5)配置信息管理员，加强计算机系统的管理和维护，应温州市医疗保险费用结算审核计算机管理系统医院系统接口规范要求及时正确地向劳动保障部门传达相关信息。第二十二条定点医疗机构应当立即向医疗保险事务所提交医疗费用清单、费用清单等资料。医疗保险事务所根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准审查医疗费，扣除不符合规定的医疗费后，用医疗保险结算方法向定点医疗机构支付其剩馀医疗费。第二十三条劳动保障部门应当加强内部管理，建立清算支付审查监督制度。 医疗保险公司必须建立清算审查责任制，确保基本医疗保险基金的安全。第二十四条劳动保障部门应当成立由医疗药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行下列职能(一)为制定医疗保险政策提供专业咨询(二)为医疗保险的管理提供专业技术指导(3)对有争议的医疗行为进行技术鉴定(4)其他相关功能。第二十五条劳动保障部门建立定点医疗机构工作医生基本医疗保险服务资格制度。 定点医疗机构医生开展基本医疗保险服务，在处方管理办法取得处方权(包括麻醉、精神药品处方权)，向劳动保障部门申报，取得基本医疗保险服务资格。没有取得基本医疗保险服务资格的人向投保人提供医疗保险医疗服务的发生费用，不支付医疗保险基金。第二十六条劳动保障、卫生、药品监督管理、物价部门和医疗保险事务所应当加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构的基本医疗服务行为，向社会公布监督检查情况。劳动保障、卫生、药品监督管理、物价部门和医疗保险事务所对定点医疗机构进行监督检查的，定点医疗机构和有关人员应当积极合作，如实提供相关资料。第二十七条劳动保障部门年度审查定点医疗机构，实施信用等级管理。 信用等级的具体管理方法由劳动保障部门与有关部门分开制定。第二十八条劳动保障部门应当对定点医疗机构的医疗管理服务建立保证金制度。 保证金的预约、兑换额关系到定点医疗机构的年度审查和信用等级评定结果。第二十九条定点医疗机构的下列行为之一，医疗保险事务所收回违反规定支出的医疗保险基金，劳动保障部门责令改正，可以暂停或者取消负责人基本保险服务资格的情形严重的，劳动保障部门暂停或者取消医疗机构的定点资格。(一)诊疗、会计不核对医疗证、社会保障卡的；(二)不符合住院或出院条件的投保人住院或提前出院，符合出院条件应该出院的投保人继续住院，或者将本医疗机构有条件地诊疗的患者吸引到其他医疗机构的情况(3)病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，或与病历记录产生的医疗费不一致，或所产生的医疗费与病情不一致(四)因病不治疗、反复检查、配药、过量处方的；(五)不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，反复收费，营利性医疗机构不执行同级非营利性医疗机构价格政策的(六)将自费药品和基本医疗保险药品目录中的药品混淆的(七)基本医疗保险药品目录内的药品储备率或者基本医疗保险服务项目在医疗服务中所占的比例不符合规定的(八)拒绝投保人盖章在定点零售药店购买药的(九)向患者提供假药或过期药品的；(十)内设科(诊疗)室承包