新生儿总论

第六章新生儿及新生儿疾病,新生儿肺透明膜病,新生儿败血症,1.掌握：新生儿分类；正常足月儿和早产儿的特点；生理性黄疸与病理性黄疸鉴别；新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、溶血病、肺透明膜病、败血症的病因、临床表现、诊断、治疗。 2.熟悉：新生儿护理；新生儿常见疾病的辅查和预防措施3.了解：上述新生儿疾病的发病机制、病理生理、鉴别要点和预后。,第六章 新生儿及新生儿疾病,第一节 新生儿及新生儿疾病,新生儿（Neonate）从脐带结扎到生后28天内的婴儿。,围生期（perinatal period） 是指产前、产时和产后的一段时期。 国内外的定义不同: 自妊娠28周至生后7天 自妊娠20周至生后28天 妊娠28周至生后28天 自胚胎形成至生后7天 与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义 围生期的婴儿称围生儿。,围产医学 研究孕母、胎儿和新生儿的保健、疾病防治的学科，涉及产科学、遗传学、儿科学、营养学等多个学科，属于交叉学科。 新生儿学属儿科学范畴，但又是围生医学的一部分。,一、根据胎龄分类 二、根据出生体重分类 三、根据出生体重和胎龄的关系分类 四、根据出生后周龄分类 五、高危儿,新生儿分类,一、新生儿的分类,一、根据胎龄分类：(gestational age,GA)胎龄:是从末次月经第一天起到分娩时为止的时间，通常以周(W)表示。,足月儿,指37周GA42周(260293天)的新生儿,早产儿,指28周 GA4000g低出生体重儿（low birth weight,LBW） BW 2500g极低出生体重儿（very low birth weight,VLBW） BW1500g超低出生体重儿（extremely low birth weight ELBW） BW1000g,巨大儿,正常体重儿,极低出生体重儿,超低出生体重儿,三、根据出生体重和胎龄的关系分类适于胎龄儿 ( appropriate for gestational age ， AGA )指出生体重在同胎龄平均体重第1090百分位数之间者,小于胎龄儿 (small for gestational age ， SGA )指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以下者。有早产、足月、过期小于胎龄之分。足月小样儿大于胎龄儿 (large for gestational age ， LGA) 指出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上者,根据体重和胎龄的关系分类,胎龄2844周新生儿出生体重的百分位数曲线,28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44,450040003500300025002000150010005000,SGA,AGA,LGA,第10百分位数,第90百分位数,按体重与胎龄关系分类,normal less more 胎 龄 足月新生儿 早产儿 过期产儿 3742w 28W 4000g 正常体重儿 低出生体重儿 巨大儿 1500g (VLBW) 极低出生体重儿 1000g (ELBW) 超低出生体重儿 两者关系 (AGA) (SGA) (LGA),Classification of Neonate,四、根据生后周龄分类1.早期新生儿（early newborn） 指出生后1周以内的新生儿。 刚处于子宫内外环境转变阶段, 体内脏器发育尚不完善, 患病率与死亡率较高,需加强监护及护理。 2.晚期新生儿 (late newborn) 指出生后24周的新生儿。 一般情况虽已较稳定,但护理仍属重要。,五、高危儿 指出生时已经发生或可能发生危重疾病而需要特 殊监护的新生儿，包括：(1)母亲有异常妊娠史 (2)母亲有异常分娩史 手掌Baby(3)出生时有异常的新生儿,糖尿病史，感染史、慢性心肺疾病、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史、性传播病史等。 孕期有阴道流血史、妊高征、先兆子痫、子痫、胎膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘。母亲年龄：40岁,(1)母亲有异常妊娠史,(2)母亲有异常分娩史,各种难产、手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位助产、急产、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等,窒息、多胎、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、各种先天性严重畸形和疾病等。,(3)出生时有异常的新生儿,新生儿病房分级,I级新生儿病房（普通婴儿室）II级新生儿病房（普通新生儿病房）III级新生儿病房(NICU),新生儿重症监护病房,新生儿重症监护病房,二、正常足月儿及早产儿的外观特点与生理特点,正常足月儿 指出生时37周GA42周，2500g BW 4000g, 无畸形和疾病的活产婴儿。早产儿 指28周 GA37周，BW2500g的活产婴儿。,（一）正常足月儿和早产儿的外观特点,早产儿皮肤薄、红嫩发亮、水肿、毳毛多,足月儿皮肤红润、皮下脂肪丰满、毳毛少,耳壳软，缺乏软骨 头发乱如绒线头,软骨发育良好，头发分条清楚,早产儿指甲未达指尖,足月儿达到或超过指尖,早产儿乳腺无结节或4mm,早产儿足底纹少,足月儿足纹遍及足底,外生殖器,足月儿,早产儿,（二）正常足月儿与早产儿生理特点,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统免疫系统,体温调节 能量及体液代谢 常见的几种特殊生理状态,正常足月儿与早产儿生理特点,呼吸系统,正常足月儿1、出生时肺内充满肺液 3035ml/kg，产道挤压1/3（30-40ml）1/2肺液排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液排出,吸收延迟湿肺2.肺储备功能不足: 肺内气道和肺泡为成人10%，肺泡表面积为成人3%；肺血管丰富含气少，含血多,3.呼吸频率快,安静时40次/分， 过速：60次/分，过慢：30次/分4.呼吸形式腹式呼吸（肋间肌薄弱，靠膈肌升降） 5.可有呼吸暂停及节律不齐6.呼吸道管腔狭窄、粘膜柔嫩、血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳,1.呼吸中枢不成熟呼吸表浅不规则，原发性呼吸暂停2.表面活性物不足肺透明膜病3.肺泡数量少, 毛细血管与肺泡间距离大气体交换率低4.呼吸肌发育不全咳嗽反射弱，呼吸表浅不规则周期性呼吸、呼吸暂停、青紫5.肺发育不成熟，易感高气道压力、高容量、高浓度氧、感染及炎性损伤支气管肺发育不良（BPD）,早产儿,早产儿呼吸暂停： 呼吸停止 20秒，伴心率减慢(100次/分)、发绀，重症时肌张力降低，可导致严重低氧血症危及生命。 周期性呼吸： 510秒短暂的呼吸暂停后又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫。,循环系统,出生后血液循环途径和动力学发生重大变，主要有: 1. 脐带结扎胎盘-脐血循环终止 2. 呼吸建立肺的膨胀与通气使肺循环阻力降低 3. 左心房血量体循环压力 4.卵圆孔、动脉导管功能上关闭,胎儿血液循环,生后血液循环,心率：足月儿约120-160次/分，波动较大:90-160次/分；早产儿安静时心率较快。血压：足月儿血压平均为70/50mmHg(9.3/6.7kPa),50/30mmHg80/50mmHg早产儿较低。维持平均动脉压至少在30mmHg以上,持续肺动脉高压（PPHN）（持续胎儿循环，PFC） 当娩出时遇有严重缺氧、感染、冷伤等情况时，发生肺动脉痉挛肺动脉高压。当肺动脉压大于主动脉压（右心压左心压）时迫使卵圆孔或动脉导管重新开放 右向左分流，即称PFC或PPHN，这时临床表现为呼吸困难及紫绀明显。,消化系统,足月儿1、吞咽功能完善。胃呈水平，贲门括约肌松驰，幽门括约肌较发达溢乳2、胎便（由胎儿肠道分泌物、胆汁、咽下的羊水等组成）生后24小时内排出；3、肝酶活性不足黄疸,易发药物中毒4、肠管长、消化道面积大，管壁薄、通透性高，有利于吸收，也易引起中毒5、除淀粉酶外，其余消化酶均已成熟,6、VitK依赖因子缺乏（、）易出血。肝细胞解毒功能不全，故临床不用肝毒性药物。,7、胎便 生后24小时内排墨绿色粘稠的胎便，23天排完。34 天后转为黄色粪便。生后24小时仍不排胎便，应检查是否有肛门闭锁或其它消化道畸形。,1.吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小溢乳、呛奶，喂养困难、吸入性肺炎、窒息2.胆酸分泌少脂肪消化吸收差3.缺氧缺血、喂养不当坏死性小肠结肠炎（NEC）4.胎粪形成少、肠蠕动差胎粪排出延迟5.肝功能不成熟、葡萄糖醛酸转移酶活性低黄疸重、持续时间长、易发生核黄疸6.蛋白质合成不足、肝糖元储备少低蛋白血症、水肿、低血糖,早产儿,泌尿系统,足月儿1.肾结构发育已完成,功能不成熟2.排尿时间：24h内，20次/天（1周内）3.肾血流量少，肾小球滤过率低（仅为成人的1/4-1/2）稀释浓缩功能差，不能迅速有效处理过多的水和容质水肿和脱水4.处理酸负荷能力不足易发生酸中毒,1.早产儿肾浓缩功能更差, 排钠分数较高,肾小管对醛固酮反应低下低钠血症2.葡萄糖阈值低尿糖3.肾脏保存碳酸氢盐和排泄酸和氨的能力弱代谢性酸中毒,早产儿,血液系统,足月儿1、Hb：出生时170g/L(平均150220g/L ),24h最高，周恢复至出生时水平，以后逐渐下降2、HbF占70%80%，HbA占30%以后逐渐被成人型Hb替代3、WBC：出生时（15-20）109/L，3天后明显下降，分类以中性粒细胞为主，生后4-6天交叉以后以淋巴细胞占优势。7、血容量：足月儿平均为85ml/kg(85l00ml/kg)，与脐带结扎早迟有关。脐带结扎延迟，可多获35%血容量。5、肝脏VitK储存少、凝血因子、活性低,1、WBC、PLT稍低于足月儿2、血容量：早产儿为80110ml/kg3、“生理性贫血”出现早、持续时间长、程度重 EPO水平低 铁储备少 血容量增加快 易发生出血、贫血,早产儿,神经系统,足月儿1、新生儿脑相对较大，脑占体重的10-12% （成人仅2%），但脑沟、脑回仍未完全形成。2、脊髓相对较长，下端约在3-4腰椎水平上，故腰椎穿刺应在第4、5腰椎间隙进针。3、具原始反射,可出现一些病理反射早产儿成熟度与胎龄相关，胎龄越小，反射越差；肌张力低,原始反射不完全，易发脑室周围脑室内出血、脑室周围白质软化,嗜睡、肌张力低下,正常肌张力呈屈曲状态,足月儿出生时具备一些原始反射,觅食反射（rooting reflex）吸吮反射(sucking reflex)握持反射(grasp reflex)拥抱反射(Moro reflex),有神经系统疾病时这些反射可能消失；正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。年长儿的一些病理性神经反射如Kernig征、Babinski 征等可呈阳性，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄愈小，以上原始反射愈难引出或反射不完整。,神经反射,免疫系统,足月儿特异性和非特异性免疫功能都不成熟（1）特异性免疫功能： IgG能透过胎盘很少感染传染病 IgA、IgM不能通过胎盘易患呼吸道和消化道感染。 T细胞免疫功能低下新生儿免疫应答无能的主要原因,（2）非特异性免疫功能屏障功能：皮肤粘膜薄，易损伤；脐残端未完全闭合； 呼吸道纤毛运动差；胃酸、胆酸少，杀菌力差；血脑屏障 发育未完善 补体系统：水平低，调理素活性低 早产儿的非特异性免疫功能和特异性免疫功能更差,体温调节,低体温脱水热,体温调节,1.新生儿体温调节中枢功能不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚。2.寒冷时无寒战反应，靠棕色脂肪化学产热。3.早产儿棕色脂肪少，如保暖不当即易发生低体温，甚至体温不升寒冷损伤。,又称适中温度 机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低 时的环境温度。 中性温度与体重和出生日龄有密切关系,中性温度,不同出生体重、日龄的中性温度,不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(kg) 中性温度 35 34 33 321.0 出生10天内 10天以后 3周以后 5周以后1.5 出生10天内 10天以后 4周以后 2.0 出生2天内 2天以后 3周以后 2.5 出生2天内 2天以后,相对湿度 应保持在50%60%。室温过高时，早产儿因汗腺发育差，体温亦升高；足月儿虽能通过皮肤蒸发、出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。,能量和体液代谢,新生儿热量需要第1天50-75kcal/kg，第2天以后100-120/kcal/kg/d 基础代谢需要量50kcal/kg早产儿由于吸吮力较弱，食物耐受力差，常在数周内不能达到上述需要量，需肠道外营养。,体内含水量占体重的70-80%，生后第一天需水量60-100ml/kgd，以后增加30ml/kg/d，直至150-180ml/kgd。,初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关 不同体重新生儿液体需要量(ml/kg) 出生体重kg 第一天 第二天 第37天 2.5 6080 80100 100140,出 生 体 重 日龄 1000g 1500g 2500g 2500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100 第37天 120180 120180 110140 100140 第828天 140180 140180 120160 120160,新生儿不同日龄每天液体需要量,足月儿每日钠需要量约12mmol/kgd, 32周早产儿约34mmol/kg/d；新生儿生后10天内血钾水平较高，一般不需要补充，以后需要量约12 mmol/kg/d。早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。,电解质,常见的几种特殊生理状态,生理性体重下降生理性黄疸“马牙”和“螳螂嘴”乳腺肿大和假月经新生儿红斑和粟粒疹,生理性体重降： 生后尿、粪排泄，呼吸、皮肤不显性失水增加，摄入不足，体重下降，约周末降至最低点（），10天左右恢复到出生时体重。早产儿 体重下降程度可达出生体重的 1015%且恢复速度较慢。23周恢复到出生时体重。,生理性黄疸（略）,“马牙”和“螳螂嘴”,“马牙”：是由于上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留所致。“螳螂嘴”：两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利于吸吮不可挑破,乳腺肿大：男、女足月新生儿均可发生，生后3-5天出现，如蚕豆到鸽蛋大小,多于2-3周消退。切忌挤压，以免感染。 因母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致。 假月经：部分女婴生后57天出现阴道出血称假月经 ，持续13天，原理同乳腺肿大。,乳腺肿大和假月经,新生儿红斑及粟粒疹,生后天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，天后自然消失。皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，脱皮后自然消失。,新生儿护理,（一）呼吸管理和保暖 （二）喂养和营养 （三）预防感染和新生儿疾病筛查,保持呼吸道通畅体位吸氧:氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2或TcSO2。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO2在 50-80mmHg，TcSO2在90-95%。 切忌给早产儿常规吸氧、以防早产儿视网膜病和支气管肺 发育不良呼吸暂停的处理：刺激呼吸、氨茶碱、枸橼酸咖啡因保暖：生后立即用预热毛巾擦干；各种保暖措施：温箱：体重2000g、低体温；处于中性温度：根据体重、日龄选择中性环境温度,（一）呼吸管理和保暖,刺激呼吸,鼻塞CPAP,机械通气,早产儿视网膜病,生后高浓度长时间吸氧，多种合并症等均可影响其视网膜组织、干扰视网膜血管发育而产生视网膜病变，严重者可至失明。,1、喂养足月儿生后半小时开奶，母乳喂养，按需哺乳早产儿提倡母乳各种喂养方式：10%GS、（早产儿）配方奶吸吮能力差或吞咽不协调的早产儿可用滴管喂养、间歇或持续鼻饲喂养哺乳量不足所需热量者辅