重症医学相关伦理学问题.ppt

重症医学相关伦理学问题,库车县人民医院ICU,目的要求：,1熟悉医患关系的表现形式及医患沟通要点。2熟悉医学基本伦理原则及ICU中伦理决策的参与者与决策程序。3熟悉放弃/终止生命支持的原则及预立指示的必要性。4了解医学伦理道德的评价和监督作用。,现代医学的进展，使得医生以及医疗机构能够利用多种形式的生命保障系统，包括药物、机械设备以及重要器官的移植技术来延长患者的生命。科技上的成功暂且不论，这些治疗措施所带来的生命的延长，其质量对患者而言有时是无意义的和没有回报的。此时，医生和医疗机构必须帮助患者抉择，是否放弃或者终止使用这些支持生命的药物或设备甚至一些基本的生命支持措施，如营养和水合物。在ICU，生命保障系统的抉择经常处于伦理或法律的两难境地，医护职员、患者以及患者家属或代理人必须解决这一难题。本章将回顾构成现代医学实践伦理框架的基本原则，讨论这些原则的目的并不在于建立一种实践的标准或给予合法的建议，而是提供一种应用伦理原则避免或解决冲突的系统。,医患关系与沟通,医患关系从客体角度的划分可分为医疗关系、经济关系、道德（伦理）关系、法律关系和文化关系等技术关系和非技术关系的集合。这只不过是一种对现象的描述、罗列和分类。另一方面，如果从主体建构的角度，则可将医患关系的本质属性视为一种基于一定利益基础之上、广泛渗透着伦理关系的主体互动的特殊社会关系。其表现形式有三种：情感、契约和消费。三者可视为强度或紧张程度依次增强的社会关系。,一、医患关系,（一）情感关系医学是以有生命、有情感的人为研究对象，与人的健康和生命息息相关的科学。医学不仅是“为学之器”，更是“为人之道”。这也赋予了医患关系“为人”的基本价值指向。换言之，在现实的医患关系中，医者不应仅仅是治疗疾病的“医匠”、“工匠”，更应是富有情感，深怀同情，充满责任、关怀和人性温暖的“医生”或“医师”；患者也应尊重医师的劳动，尊重医生的职业自主权，尊重医生的专业权威，理性对待医疗行为。在医疗活动中，医生对患者的关爱和救助，患者对医生的理解和信赖以及医生患者为战胜共同敌人病魔一道付出努力，就是一种情感关系。医患关系作为人类文化中一个特有的组成部分，折射了文化传统的精神，刻上了社会结构的印迹，辉映了医学模式的影响。,（二）契约关系医患关系从患者挂号就诊即形成要约，医疗机构发给挂号单就属承诺，承诺一旦作出，医患关系即告成立，也就是履行契约关系之始。即便不经过要约与承诺的过程，对于意识不明或不能作意识表示的危急病患，医方也具有救治义务，形成“事实上的契约关系”。当然，有人认为鉴于医患双方的不平等性，患者自由、自主甚至自愿性的有限性，尤其每一方只考虑自身利益的驱动性，契约关系不能符合医患关系的要求，但医患关系又带有某些契约色彩，故而，医患关系是具有某种契约性质的信托关系，即患者出于信任把自己的生命与健康无条件地托付给医务人员，医务人员有义务去争取与维持患者的信任与依赖。一般仍倾向认为，医患关系是一种具有信托性质的契约关系。,（三）消费关系医患关系是否适用消费者权益保护法一直是学界争论的焦点问题。认为消费关系就是商品交换买卖关系的观点，其实是对消费关系的误读，显然是错误的。由于道义诉求，人们普遍认为生命健康永远是无价的，医疗行为的价值无法用价格来体现，医生不能因为患者没有钱而不进行救治，“救死扶伤”是政府必须无条件承担的责任。但即使是在最富裕的国家，政府都不可能包揽每一个重病患者的全部医疗费用。也就是说，医疗行业作为非赢利的社会公益事业，尽管不能以经济利益为目的，但也不能不考虑经济利益，尤其在市场经济条件下，仅靠国家有限的经济投入是不够的。患者就诊接受医疗服务时必须付费，要先付一定的挂号费、治疗费、检查费、药品费等，而且医疗费用的支出直接与患者个人利益挂钩，说明经济利益是连结医患关系的纽带。患者到医疗机构挂号看病实际上就构成了患者和医院之间的消费关系。,二、医患沟通,医务人员在医患沟通过程中应把握以下几个要点：诊疗过程中的沟通，要视做医务人员的基本原则和技能，医务工作者应具有较强的医患沟通观念和能力，建立较科学完善的医患沟通的制度和规范，才是进行有效医患沟通、融洽医患关系的关键；加强医患沟通，要落实知情同意原则。加强医患沟通是将知情同意原则与医疗服务相结合的过程，它是医生的基本道德义务，也是患者的重要权利。让患者了解治疗效果只是一个概率的医学特殊性，了解医疗服务行业的高风险性和不确定性，同时有针对性地制订治疗、护理计划，解除患者焦虑与紧张的心理，树立战胜疾病的信念，积极配合治疗；,医患沟通应体现在整个诊疗过程中，在患者入院后、手术或做创伤性检查前、病情发生变化和出院时，都要主动与患者接触沟通，尊重患者的选择权和同意权、知情权，对患者提出的问题热情、耐心地做出解释；医患沟通中应借助换位意识，充分理解患者；强化角色意识，医学伦理道德的评价与医术并重；协调社会关系，多方关心患者；患者选医生制度的实施能有效地促进医患沟通。而且是病患有选择的、主动的沟通。,医疗行为中的伦理道德,一、伦理原则,医学伦理的原则根植于宗教与哲学的传统，其中包括善良与罪恶、正确与错误等绝对价值观念，以及人的生命无限珍贵与神圣的理念。所谓伦理，就是依托这些理念指导我们的行为以及我们与其他人相互作用的原则系统。虽然这些理念的应用可能会因时而变以适应社会的需求，但是其中绝对价值的界限依然保持不变。源自于这些绝对价值的四个基本伦理原则对医学实践有深刻的影响，尤其是对重症医学。第一个是行善原则（beneficence），指导医生与医务人员做善事，尤指重塑患者的健康与减轻患者的疼痛。早在公元前4世纪，这一原则就已经成为医学实践的基本目标，但它不是惟一的目标。,与行善原则并行的是无害原则，要求医疗保健的从业人员首先要不做有害于患者的事情。无害原则并不单纯是行善原则的必然结果，两者有时也会有冲突。例如，对临终的患者使用吗啡减轻疼痛被认为是符合伦理的（行善原则），但是吗啡也会增加患者死亡的危险，这一行为又违反了无害原则。第三个伦理原则是自主原则，阐述的是任何一个具有完全法律能力的成年人在被告知适当的（医学）信息以后，有权接受或拒绝医学治疗，包括生命支持措施即自我决定权。它不包括采取自杀行为的权利或要求医生帮助其自杀或施行安乐死的权利。尽管美国的俄勒冈州在1997年使在特定场合下医生协助自杀合法化，但是医生的参与依然是在自愿的基础上。医生和医疗团队有责任通过诚实、真实地提供医疗信息获取患者对治疗的知情同意，从而保护患者的自主原则。表23-1列举了美国医院联合会（AmericanHospitalAssociation）所采纳的患者的权利。,患者权利法案,第四个原则是公平原则，阐述的是个体应得到与其他患者同样公平的治疗，以及在整体医疗资源的分配上得到公正的配置。当医疗资源紧缺时，这一原则解读为将有限的医疗资源配置给最可能从中获益的患者。但医生高于一切的考虑是照顾他身边的患者的义务感，因此伦理学家呼吁医生应从社会整体的角度决定医疗资源的分配，而不是针对其个体的患者。,二、伦理原则之间的冲突,医学实践经常产生基本伦理原则之间的冲突。人们试图在它们中间分出个优先等级，例如把自主原则作为最重要的伦理原则，但争议不断。不管怎样，医生和医疗机构都应该结合每一个具体患者的背景去考虑这些基本原则之间的冲突。患者的自主原则必须受到保护，也许有时候医生会发现患者的意愿与医生自己职业的、个人的原则或宗教的信仰发生冲突。这个时候，应首先考虑患者的意愿，同时该医生应尝试将对该患者的（治疗）责任转移给另一位医生。,如果医生认为患者要求的治疗，尤其是生命支持的措施在医疗上无益，也会引起冲突。如果一种治疗方法经过论证或经验提示该方法很可能不会导致有意义的生存，则被判定为医疗无益。无需下结论说该治疗措施没有成功的可能，只要有合理的理由提示它不成功的可能性很高就足够了。例如，有人提议判定医疗无益的工作标准为：在最近100次尝试该治疗的过程中没有观察到或记录到成功结果。医生最有资格判定医疗无益，但只有患者才有权决定继续生存是否为个人所接受。一个临床的实例就是决定是否对重度慢性进展性肺病患者进行呼吸支持治疗。比较理想的治疗目标应当是患者与医生彼此认同的一致的目标。,伦理学家比较一致认为，医生没有伦理上的义务为患者实施他/她认为无益的生命支持治疗，但是他/她确实有义务告知患者为什么他们有这样的观点。如果患者要求这种无意义的治疗，则医生应该采取措施将对患者的治疗转移到愿意采纳患者意愿的医生或机构中去。与此同时，所有其他的治疗措施，无论是医疗显示需要的还是经患者同意的，都应当继续给予。,三、伦理决策,（一）决策能力的评估ICU中的医疗决策权受控于患者的自主原则，但患者的病情也许会严重影响患者的决策能力。决策能力通常被定义为患者有以下能力：接受并理解相关信息；对信息做出适当反应；与治疗者沟通决定和意愿。,（二）决策代理人,当患者的决策能力削弱或丧失，应该寻求决策代理人代理决策程序。理想的情况是，该代理人最好是患者书面指示中预定的人选。再有就是法定具有监护责任的家庭成员。通常的顺序为患者的配偶、成年子女、父母、成年亲属、（外）祖父母。较为罕见的是由法庭指派的保护人代理这一角色。在没有预先得到患者对特定医疗措施的决策时，则责成代理人最大程度地代表患者的利益，权衡治疗可能带来的风险与收益。因此，理想的代理人应当：愿意接受这些责任；理解并接受患者的个人价值观点；实施这一责任没有严重的情感阻力；没有利益冲突。,在某些情况下，如果合适的代理人找不到，医疗卫生机构应当具有相应的机制指定某个人代表患者的最大利益。这一机制应当在地方医疗实践、法律援引案宗以及医院政策的控制下进行。也许可以从适当的资源部门，如生物伦理委员会或医院的医学伦理委员会中获取咨询。尽管很少需要，但是在诸如下述情形中，诉求法律裁定也是一个办法：对患者决策能力存疑；决策代理人不能或拒绝决策；医疗部门感到代理人的决定没有代表患者的最大利益；代理人的决策与患者的预立指示相违。,（三）共同决策在ICU的决策过程应当是医生、患者或决策代理人共担责任的过程。医生应避免在患者决策生命支持措施的时候给予独立的家长式的医疗决策，即便是该决策似乎最大程度上代表了患者的利益也不行。医生只被赋予判断特殊的治疗措施是否医疗无益的资格，只有患者或其代理决策人才有权决定生命质量相关的问题，即判断生命的延长对患者是否具有意义和价值。医生应当试图从患者的其他治疗队伍（如护士）或其他治疗人的角度涉入决策过程。,（四）重症医学中的伦理决策重症医学所涉及到的伦理问题主要包括放弃与终止生命支持、姑息治疗、疼痛控制以及肢体约束等。近年来，国际上的一些学术团体和临床机构在重症医学的伦理决策上进行了研究，结果见表,临终患者的伦理决策,为了支持患者自主这一基本伦理原则，相应法律的执行使得患者能够在其不能行使决策权的时候，其意志也可以得到贯彻执行也就是说，患者预先指示医生或医疗团队他/她想做什么、不想做什么。美国联邦法律要求所有接受Medicare与Medicaid基金的医疗机构，都必须告知每一位患者他们有权填写这样一个预立指示表格。,四、预立指示,1生存意愿是最常见的文件形式，通过它，患者可以在他/她疾病临终或永久昏迷，不再能够进行医疗决策时要求或拒绝生命支持治疗，这些文件可以作为医生和代理决策人的指导依据。自然死亡的宣判可以合法地决定终止人工途径的基本生命支持措施，如营养和水合物。2预立医疗指示（AdvanceHealthCareDirective）指定一个医疗代理（实际上充当律师）在患者不能够执行自己的权利时代表患者的最大利益。如果患者以书面的形式详尽地表达了他/她的意愿而不是概而言之（如“不要冒险的措施”），那么这样的预立指示就具有很大的帮助。患者在酝酿这些指示时，除了填写预立指示以外，最好还应当与他们的医疗代理人、家人以及医生探讨他们的意图、观念和价值取向。应当经常审阅这些意愿与指示，尤其在患者每一次入院后。,五、决策的医学法学观点,监护医学的实践深受旨在解决医学伦理冲突的法律行动的影响。尽管法律行动对所涉案宗以外的医疗事件不具有法律约束力，但它们可以作为法律的援引案宗指导人们的行为，并有助于将来的法律决策。已有相当数量的案例强化了患者的自主性这一基本原则，并且帮助澄清了代理决策人在为患者行使代理决策权的过程中所起的作用。例如，1976年美国新泽西高等法院同意了KarenQuinlan父母要求撤除其机械通气的诉求，她父母认为关于该治疗只会延长她的植物人状态，而不能够使她恢复认知和理性的生活。,1991年明尼阿波利斯市围绕HelgaWanglie个案裁定的结果进一步加强了患者的自主性原则。HelgaWanglie一直靠呼吸机维持植物状态，基于医学判断，她没有康复的可能，也就是说呼吸机治疗属于医疗无益的情况，因此医院请求她丈夫同意撤销对她的呼吸机治疗，但她的丈夫拒绝了这一要求，认为根据患者的宗教信仰，她应该希望继续存活下去。法院确认了她丈夫的决策，拒绝任命独立保护人取代她丈夫的代理决策人的资格。这些援引案宗再次强调了患者自主原则，然而，尤其对于那些强调公平原则与公正分配医疗资源的人们来说，伦理的冲突依然存在。,六、放弃与终止生命支持,基于在前面的段落中所讨论的伦理原则，患者或代理决策人可以要求放弃或终止生命支持治疗。放弃和终止生命支持措施在伦理或法律上有什么显著区别，目前尚无结论。但是患者、家庭以及医疗部门可能会发现，撤除（终止）生命支持措施比放弃这些措施更加困难。另外，某些传统教义不允许撤除生命支持措施，包括营养与水合物，感到这样做等同于自杀。而对更加被动的放弃治疗，则相对关注得要少得多。放弃或终止治疗措施的决策最好在出现威胁生命的情况之前做出，这样可以让患者和家属考虑生命支持措施的可能结果。对于疾病临终或具有严重、不可逆性疾病的患者来说这样做尤其重要。,（一）“放弃复苏”决定住院患者如果出现心跳、呼吸停止，心肺复苏术cardiopulmonaryresuscitation，CPR）应自动启动。在一些情况下，有可能希望放弃心肺复苏术，在这种情况下需要填写“放弃复苏（DoNotResusciate，DNR）”意向文件。这种决策由医生与患者（或其代理人）共同决定，但任何一方均可发起对这种决策的讨论。通常医生应当发起关于CPR与DNR的讨论这种讨论最好在患者疾病变得相当严重之前，或者在疾病进展到即使合理治疗仍不能脱离生命危险之前进行。,医生应当选择适当的环境与患者及其家属探讨这些问题，留出足够的时间进行讨论。DNR意向书应当以一种积极的方式呈现给患者，强调会继续支持性地治疗，可以减轻躯体的痛苦（如疼痛与呼吸困难），并且提供应对情感痛苦的支持。有必要澄清的是这种决策并不意味着医疗机构“放弃”了对患者的治疗，而是治疗的焦点改变，强调舒适（安慰）的治疗，避免无用或不必要的治疗。,如果结局不乐观，则不仅要讨论CPR是否启动，还应讨论生命支持措施是否放弃或终止。“放弃复苏”的决策本身并不暗示任何其他的医疗决策，包括转入ICU、手术或其他治疗。如果实际上患者的预后极为险恶，施行CPR将可能带给患者和家属一种预后良好的错觉。一个较好的解决办法就是预先与患者或家属讨论，如果病情恶化时生命支持措施被认定是无益的治疗，是否不使用或撤销使用这些措施。这样，患者、家属、医疗团队都会以“期待最好的结果，做好最坏的准备”的心态继续施行后续的治疗计划。,也可能会有这样的情形，医生建议填写DNR意向书，但患者或家属不同意，并且希望在心跳、呼吸停止的时候启动心肺复苏。在这种情况下，有几个步骤可以采取。第一，医生与患者（或其代理人）继续讨论，澄清患者每一个决策的原因，澄清对CPR的误解，讨论是否继续或撤销其他医疗治疗。第二，AMA伦理与司法事件委员会已经决定医生可以违背患者意志启动DNR指令，如果他断定CPR可能属于医疗无益措施。在这种情况下，患者必须被告知这种决定以及决策的原因。第三，在不同意的情况下，患者应当被转移到另外一个医生那里接受治疗，该医生根据自己的医学判断，也许能够顺从患者的意愿。,一旦决定填写DNR意向书，不管是医生还是患者的决定，医院的政策或程序应指导如何填写意向书以避免沟通产生误会。与患者及家属讨论的重点应当记录在医疗记录的档案里，包括参加人员、患者的决策能力、医疗诊断与预后、DNR决策的原因。,（二）放弃/终止治疗1一种进阶式的方法放弃或终止生命支持治疗的决策决不能草率决定。推荐依照以下几个步骤进行：（1）医生应对患者的诊断、生理的和功能性的状态以及其他并存的疾病状态有清楚的认识与理解。（2）医生应就放弃/终止生命支持治疗的决策取得医疗团队的一致意见。,（3）争取具有完全法律能力的患者的知情同意，如果患者不具备完全法律能力，则必须接触患者的决策代理人。尽管患者或决策代理人对最后的决定负责，邀请包括家属、患者推荐的人选或患者的初级保健医生在内的人选参与决策的过程是明智的做法。（4）如果决策不能及时做出，而生命支持措施又紧急需要，医生可以考虑进行生命支持措施的试验性治疗，如在随后的72小时给予呼吸支持，同时进行重新评估。如果缺乏肯定的决定，生命支持措施应当启用或继续。,医生也许会担心，他们放弃或终止生命支持的行为会使他们面临起诉甚至犯罪指控。虽然没有人可以免除被责问，但医生只要考虑周到，行动合理，从关心患者的角度出发，并且与同事一起在公开的场合下行动，就不必担心法律的纠缠。,2营建治疗计划一旦放弃生命支持措施的决策被确定下来，就应该制定一个以提供舒适（安慰）与支持性治疗为重点的特殊治疗计划，并继续调整该计划以不断适应患者的需要。DNR意向书并不能自动排斥ICU患者的治疗要求，要尽一切努力避免给患者及其家属以“放弃”的印象。撤除治疗并不意味着撤除关注和护理，应提供足够的医疗服务以确保患者与家属感到适当的情感支持和对躯体舒适的关注。,3终止生命支持一旦决定终止生命支持措施，就应及时着手实施，要特别关照患者与家属的情感需要。一旦终止了生命支持措施，比如终止患者的机械通气，家属应当被允许最大程度地接近患者，并且照顾到他们的身心需要。如果死亡过程迁延，可以把患者移送到单独的房间，以得到更多的私人空间。辅助止痛、治疗呼吸困难的药物以及其他症状的药物应当无限制地给予。护士与医生应当像决策之前一样用心地关注与处理患者的需要。ICU医生既要准备好预防与处置威胁生命的危机事件，也应准备好对临终患者及其亲属特殊的全面照顾。,研究表明，与香港和欧洲相比，国内对临终重病症人施行“放弃复苏”和“终止生命支持措施”的比率要更低，这可能与不同国家或地区间的文化、宗教信仰差异及重症医学发展的成熟度有关。,医学伦理道德的评价和监督,一、医学伦理道德的评价,（一）医学伦理道德的评价医学伦理道德的评价是人们根据一定的医学伦理道德评价标准，通过社会舆论和内心信念，对医务人员或医疗卫生部门的行为和活动所作的善恶判断。医学伦理道德的评价虽不像法律那样具有强制性，却能成为法律的必要补充，从而发挥更加广泛的作用，以一种无形的力量制约医务工作者的行为。医学伦理道德的评价有两种类型：一种是社会评价，即医务行为当事人之外的组织或个人通过各种形式对医务人员的职业行为进行善恶判断和表明倾向性态度；另一种是自我评价，即医务人员对自己的行为在内心深层进行善恶判断。医学活动的特殊性质、目的，决定了医务人员的自我评价往往比社会评价更为重要、更加深刻。,（二）医学伦理道德评价的作用医学伦理道德的评价是维护医学伦理道德的评价原则和规范的权威，是普遍设置于医务工作者和患者心中的“道德法庭”，它依据一定的医学伦理道德评价原则和规范，对医务工作者的行为进行善恶、荣辱的评判和裁决。广泛的医学伦理道德的评价活动是医务工作者接受教育的有效形式，能使人们生动、具体地了解什么是善，什么是恶，什么该做，什么不该做，它能促使医务工作者形成正确的医学伦理道德的评价观和高尚的医学伦理道德的评价品质，在医疗过程中努力使善良的动机和有益的效果统一起来。,医学伦理道德的评价本身是使医学伦理道德的评价原则和规范转化为评价行为的重要杠杆。通过社会舆论，当人们受到赞赏时会感到荣耀；受批评时产生痛苦；当自我评价“问心无愧”时会欣喜自慰；受良心谴责时则会追悔不安。医学伦理道德的评价对防止医疗过失、调整医患和医际关系、提高医学伦理道德的评价素质具有重要意义。随着医学科学的发展，诊治疾病的一些新技术、新手段常常与传统的伦理、道德发生矛盾带来许多伦理道德方面的新课题，如安乐死、器官移植、辅助生殖技术等，通过医学伦理道德的评价，可以正确判断它们的道德价值，解决其中的道德矛盾，统一道德认识，会直接影响这些新技术的运用和发展，从而推动医学科技的发展。,二、医学伦理道德的监督,医学伦理道德的监督最基本的方式是法律，而其最一般的方式为社会舆论、内心信念和传统习俗这三种无形而深刻的伦理力量。社会舆论和传统习俗是医学伦理道德监督的客观形式，又称社会评价；内心信念是医学伦理道德监督的主观形式，又称自然评价。,（一）法律法律是由国家制定或认可，并由国家强制力保证实施的行为规范体系，它通过规定权利和义务来规范人们的行为，从而确认、保证和发展有利于统治阶级的社会关系和社会秩序。法律的特征是：法律是一种概括、普遍、严谨的行为规范；法律是由国家制定或者认可的行为规范；法律是国家确认权利和义务的行为规范；法律是以国家强制力保证实施的行为规范，具有普遍的约束力。法律是医学伦理道德监督的基本方式，它对医务人员的思想行为起着重要的规范作用。表中列出了2010年7月1日起施行的中华人民共和国侵权责任法规定的“医疗损害责任”的相关内容，通过对医疗行为的约束，促使医务人员按照法律规范自己的思想行为，是对医学伦理道德监督的有效方式。,（二）社会舆论社会舆论是指一定社会群体或一定数量的人群依据道德观念对人的行为和组织的活动施加精神影响的道德评价手段。社会舆论是医学伦理道德监督的主要方式，对于陶冶医务人员的高尚情操，增强医德观念。履行医疗义务，具有重要的意义。社会舆论的特点是：认知范围具有一定的群众性，对人们的行为具有约束性：传播的幅度具有广泛性。作为医学伦理道德监督的社会舆论，是指人们根据一定的医德原则规范，对医务人员的思想行为作出肯定与否定、赞扬与谴责的判断议论。社会舆论在医学伦理道德的监督中起重要作用：通过社会舆论对医疗行为作出善恶判断，给予肯定、赞扬、否定、批评的评价，表明社会态度的倾向性，促使医务人员按照医德原则规范支配自己的思想行为。社会舆论的指导功能表现在：它可以把某一医德行为的善恶价值及时传达给当事人，使医务人员了解社会所要求的行业准则及自己行为所产生的社会后果，在某种意义上发挥着“道德法庭”的“强制”作用。社会舆论是外在的力量，反映了人民的意愿和呼声。医务人员在舆论的赞扬、规劝或谴责下，坚持或改变自己的思想行为方向，体现了舆论的疏导调整作用。,（三）传统习俗传统习俗是指人们从历史上沿袭下来的对某类或某一问题的一种惯例性和常识性的看法，往往被人们视为一种不言自明的行为常规。它具有的特点是：形成过程的悠久性，支配人们行为的普遍性，作为衡量人们行为标准的稳定性。由于它是人们在长期的社会生