油田作业支持公司人员触电事故汇报材料

,油田作业支持公司场地人员触电事故汇报,2015年4月,目录,一、基本情况二、事故概述三、事故调查四、事故原因分析五、事故处理六、安全警示,一、基本情况,二、事故概述,1.事故现场作业情况,油田作业支持公司海洋油气井弃置服务中心,在公司东沽场地内进行磨料切割设备的现场实际操作培训和调试作业准备。,班组组织召开早班会，现场负责人刘某分配作业准备任务。各员工根据任务开始工作。在连接一台设备时，由于设备电源线长度不够，需增加1根10米电源线与配电箱连接。刘某安排电工邵某和监护人员祁某开具临时用电作业许可并进行JSA。电工邵某准备一个断路器作为电源线的连接使用。电源线连接完毕，进行了挂牌警示（但未对开关进行锁定），等待测试；邵某、祁某去准备另外一台设备（空压机）的调试工作。培训工程师要求测试控制室电源，刘某未按照临时用电规定擅自将警示牌拆除进行送电测试，测试完未关断电源。刘某巡检发现电源线连接处位于工艺水池附近，存在断路器被工艺水打湿发生短路的安全隐患，刘某安排电工邵某调整接头位置。邵某、祁某尝试调整，但不能达到要求，决定拆除断路器后调整；在未进行验电、断电及隔离锁定条件下，即蹲下开始拆除断路器，拆除完第二根电源线后，在调整线头位置时，电工邵某手部触电：邵某坐地，甩开断路器，右手大拇指和食指受到电弧烧伤，右手虎口和食指处有破皮；意识清醒，右手手臂感觉麻木。,二、事故概述,2.事故经过,08:2008:3010:2010:3510:5511:0511:1511:20,二、事故概述,3、应急响应,11:25,送触电员工邵某至海洋石油总医院进行检查处理。,安全主管赵小亮接到发生人员触电伤害电话报告。,13:45,14:00,赵小亮给油田作业支持公司主管作业安全的副经理司江舸电话汇报。,14:03,司安排安全主管仇祝芳电话汇报公司安全生产部，并向油田作业支持公司经理李刚进行汇报，指示向公司汇报，并安排司去现场和医院了解情况。,14:20,司带领仇去事故发生现场开展事故初步调查。,14:35,司、仇、王超去海洋石油总医院看望伤者邵某。,14:40,邵某各项检查结果均正常，进行包扎消炎处理。,二、事故概述,触电过程模拟,1.两名电工现场作业,2.拆第1根线,3.拆第1根线,4.整理线头，触电,二、事故概述,触电后人员倒地,二、事故概述,手部受伤照片,恢复照片,三、事故调查,事故发生后，油田作业支持公司成立了调查组，对事故进行了调查。通过现场模拟，分析事故原因。调查组长：司江舸成员：孙长利、周炳、王超、仇祝芳、赵小亮,过程：检查现场设备调试作业计划和开工作业许可时时，发现缺少现场设备调试作业计划、开工作业许可不符合油田作业支持高风险作业管理细则的要求。（高风险作业包括：关键设备调试、检修，钻采试验，外委进行的平台维修、改造作业以及经过风险评估中等以上风险的作业。）检查班前会记录，发现当班工作内容布置中包括：“外接380V电源作业，要求开具临时用电作业许可并进行JSA分析”符合公司HSE管理要求。检查临时用电作业许可，发现填写规范、相关责任人进行了签字确认符合公司HSE管理要求。检查临时用电JSA分析，发现对作业的风险进行了分析并制定了相应的控制措施，相关负责人进行了签字确认符合公司HSE管理要求。检查刘某、邵某、祁某等三人电工证件，三人都有电工证且证件全部有效。调查发现当时邵某在电工作业时穿戴了安全帽、工作服、电工绝缘工鞋，未佩戴电工手套。检查发现工作过程中作业内容需要变更时，刘某未组织进行工作变更（含重新JSA）,且刘某未与邵某沟通就违规送电后未断电，也未重新挂牌。基层HSE管理人员俞洋现场监管不力，安全主管赵小亮、海洋油气井弃置中心主任王超未进行现场监督检查。邵某在未进行验电、断电及隔离锁定条件下，就开始拆除断路器，导致了触电，受到伤害。,油田作业支持公司2014年7月、2015年1月、2015年2月月度安全例会上多次强调要组织所有员工开展公司HSE体系、海油发展39项作业标准、油田作业支持公司134项标准作业流程的学习和培训，各平台、各中心按照要求结合班组安全活动组织开展体系宣贯和培训。事故涉及的三名员工分别于2014年8月15日及2015年1月30日参加部门组织的关于海油发展作业标准体系临时用电安全管理及工程技术公司体系临时用电作业指导书和电气作业安全管理培训。,各平台、中心安全管理人员要加强公司HSE体系的学习，对体系要求要严格执行。对于风险作业要强化许可证制度、作业风险分析及人员监护。,请各平台、各中心组织本部门人员认真学习体系。对于公司体系内明确要求的作业（动火、吊装、高处作业等）要严格按照体系要求进行作业，并严格执行作业审批制度。,各平台、中心要继续学习能源发展39项标准作业及油田作业支持公司134项标准作业流程的学习。通过对照学习，强化日常作业过程的标准动作，规避违章作业、违章指挥。,三、事故调查-管理要求、体系学习,三、事故调查-临时用电许可,名称：控制室外接电源试运转施工地点：设备场地设备及功率：控制室功率10kW电源接入点：场地分电箱（东墙侧）作业必要条件：1.安装临时线路的人员持有电工作业操作证；2.现场临时用配电盘、箱要有防雨措施；3.临时用电设施按有漏电保护器，移动工具、手持电动工具应一机一闸一保护；4.作业人员佩戴合格的绝缘劳动保护用品；5.作业过程中安排专人监护。作业许可证签发时间：从2015年3月4日生效，到2015年3月4日终止。,三、事故调查-JSA,三、事故调查-人员资质调查,事故发生涉及三人，均持有电工作业操作证，且证件在有效期内。,现场负责人：刘占鏖,作业人员：邵冬,监护人员：祁键,四、事故原因分析,经过调查取证和讨论分析，结合事故根源分析法，认为造成本次事故的原因如下，事故原因分析（根据CLC原因分析综合表法）,可能的直接原因,1、遵守工作程序方面1-1个人违规（1）现场负责人刘某不是临时用电接电人员，未按照临时用电作业指导书相关规定擅自将警示牌拆除进行送电；（2）电工邵某在再次进行电气作业时未进行断电、验电、隔离锁定就直接开始进行电气作业，违反了高风险作业管理细则、临时用电作业指导书、隔离与锁定作业指导书、电气作业指导书、W-GJ0716电气作业及安全用电操作程序的相关规定导致了事故的发生。,四、事故原因分析,高风险作业管理细则具体要求如下：凡是需要许可证的作业，在进行作业前，施工负责人必须选择和作业相适合的许可证类型，按要求认真填写并提出申请。当一项作业同时涉及到多种许可作业时，应同时申请多个作业许可证。工作暂停后重新开始许可作业之前必须对作业区域进行重新检查和测试，确认是否有新的危害并确保所有新的危害已经被控制。作业的许可证有下列情况之一出现，则视为无效：危险条件（包括气候以及环境等对作业产生危险的条件）进一步恶化，许可证的措施无法有效控制时；作业人员发生变化时；超出许可范围作业或施工时；发生险情需要撤离时。当作业完成或终止时，作业的许可证必须结束。作业完成后，监护人员必须检查作业区域安全状况，无隐患后方可离开。隔离与锁定作业指导书具体要求如下：隔离完成后，在设备、设施及装置上开展涉及拆装、清洗及维修等工作之前应确认隔离的有效性，在作业过程中要确保所实施的隔离没有被意外干扰或拆除。,临时用电作业指导书具体要求如下：检修电气设备或线路应停电进行，并设置警示隔离标志。在临时用电作业许可证签发后，基层单位HSE管理人员应携带临时用电作业许可证到现场，安排电工进行接线。在电工与用电单位负责人共同进行签字确认后，用电开始。在临时用电作业许可证规定的时间内未完成临时用电作业时，或者变更作业内容，扩大作业范围时，临时用电申请单位均应重新办理临时用电作业许可证。电气作业指导书具体要求如下：低压作业要求作业前应按照危险因素辨识与评价控制管理办法的相关要求，对作业活动进行危害辨识，制定控制措施，并召开安全交底会。必要时，隔离/锁定近邻设备或装置。应安排现场监督人员进行现场守护，以防其他人员误操作。作业人员必须：戴绝缘手套、穿绝缘鞋。使用绝缘工具。使用绝缘垫、绝缘凳等。穿干燥、无油污的衣服。不携带导电物体。,5、保护系统5-1护罩和保护性装置不够现场作业时邵某在完成第一次临时用电作业后对电气开关只是进行了挂牌警示，未对开关使用锁定装置进行锁定。刘某当时作为现场负责人（有电工证）在现场需要用电时，未找到邵某擅自将警示牌拆除进行送电，导致了事故的发生。5-3个人保护设备不适宜电工邵某在进行电气作业时，劳保用品未按照电气作业要求进行穿戴。在进行拆线作业时未佩戴电工手套，导致了事故的发生。,四、事故原因分析,可能的直接原因,四、事故原因分析,可能的系统原因,5、行为5-4没有充分强调关键的安全行为现场安全监督俞某在临时接电作业之前，没有对作业过程中的关键安全行为（验电、断电、隔离锁定等）进行充分强调，导致刘某、邵某、祁某三人作业过程中违章作业，发生了人员触电事故。6-2缺少技术实践海洋油气弃置服务中心原来为非实体班组，2015年转型为实体班组；现场负责人和现场安全监督，缺少实体班组管理的实践经验，导致了事故的发生。,6、技术水平,四、事故原因分析,可能的系统原因,8、管理、监视和对雇员的领导关系8-4不能鉴别工地和工作中危险隐患电工邵某安全隐患意识不够，邵某已经按照作业程序完成临时用电作业，由于现场负责人刘某发现隐患并要求邵某重新对线路进行调整，再次进行电气作业时未考虑电源是否带电，未进行验电直接进行电路拆除作业，导致了在拆除电线时带电作业。8-5变更管理不善电工邵某在作业计划发生变更时，未进行检查现场电源是否关断并进行验电，未按照临时用电作业指导书的规定重新办理作业许可和风险分析。8-9其他项现场安全监督俞某、安全主管赵某和海洋油气井弃置中心主任王某缺少现场监督、检查，未能及时发现刘某、邵某和祁某的违章行为，导致了事故的发生。,11、工作计划11-1工作计划欠妥在进行进口磨料射流设备现场调试时，未编制调试作业工作计划，导致人员在现场作业时分工、职责不明确，现场负责人刘某擅自进行电气作业，将电源进行合闸，邵某在未知的情况下带电作业，发生了触电事故。15、沟通15-4工作组之间沟通不完善现场负责人刘某在接电试电后，现场巡检时发现存在安全隐患，就安排电工邵某与祁某对隐患进行整改，但并未将电源已经接电且未关断的情况与电工邵某和祁某进行交接，导致了邵某与祁某误认为当时的作业环境与他们之前接完电的作业环境相同，认为电源的开关是关断的，未进行验电、断电就进行了电气作业。,可能的系统原因,四、事故原因分析,五、事故处理,个人违章，工程技术公司HSE管理体系及油田作业支持公司管理规定中对电气作业有明确要求，包括高风险作业管理细则、临时用电作业指导书、隔离与锁定作业指导书、电气作业指导书、W-GJ0716电气作业及安全用电操作程序，现场负责人刘某、电工邵某和监护人祁某都参加过工程技术公司HSE管理体系的学习和培训、油田作业支持公司134项标准作业流程的学习和培训，对电气作业的相关要求三人都已熟知，但作业时未按照体系要求规定进行隔离锁定、作业内容发生变化时未及时进行变更、再次接电时未进行断电、验电和隔离锁定。劳保用品佩戴不合规，电气作业有明确要求电气人员作业时要穿戴绝缘工鞋和绝缘手套，油田作业支持公司已按体系规定对员工进行发放，电工邵某在电气作业时未佩戴绝缘手套。现场设备调试作业未按照油田作业支持公司油田作业支持公司高风险作业管理细则办理开工许可，编制作业方案，导致人员在作业过程中职责、分工不明确。,按照“四不放过”的原则进行事故处理1.事故原因未查清不放过事故原因目前已经分析清楚,五、事故处理,加强作业指导书的教育培训，强化人员规范作业，明确违章操作所存在的危险性，杜绝习惯性违章。（继续以班组安全活动进行）加强人员隐患意识培训，作业前要充分考虑作业过程中可能存在的隐患，对风险作业提高隐患意识。（班前会强调落实）对规章制度、管理体系、以及危险源辨识内容进行再培训，培训方式不局限于课堂传授，增加现场应用讲解。（专项培训结合班组安全活动，正在进行）收集近5年海总系统内场地上的各类安全事故，并进行汇编，做好培训计划（已完成），各中心人员利用班前、班后会及班组安全活动时间组织开展学习。继续以会议、学习、培训、现场教育、班前班后会等形式强调制度和规定，并制定处罚规定严惩习惯性违章。,2.防范措施未落实不放过针对该事故制定了整改防范措施,五、事故处理,安排各中心负责人去282修船现场进行安全技能学习，并组织各平台、各中心学习“十不开工”文件，严格按照“十不开工”要求做好现场作业的管控。（已制定计划，并完成宣贯，人员按计划学习）对特种作业人员按照作业类型进行梳理，内部进行专项培训和交流，提高人员的安全、操作技能。（人员已梳理完，3月31日已经完成第一期培训，计划每月开展1-2次专项培训）再次强调事故事件发生后的汇报制度，未能及时汇报的加重处罚。重大风险作业严格按照公司HSE体系管理要求进行作业许可管理，十大高风险作业严格按照海油总和公司的HSE要求进行管控。,2.防范措施未落实不放过针对该事故制定了整改防范措施,安全管理学习安排,贯彻“十不”开工理念安全教育不到位，不开工；施工方案不合格，不开工；人员证件不合格，不开工；施工材料不合格，不开工；工作任务不清晰，不开工；风险分析不到位，不开工；开工许可不规范，不开工；劳保佩戴不合格，不开工；安全监护不到位，不开工；安全隐患未整改，不开工。,五、事故处理,现场作业时，作业人员劳保用品必须穿戴齐全，特种作业人员在进行特种作业严格按照公司体系要求进行穿戴，确保作业时的安全。现场作业人员作业时，佩戴与作业相关的安全工具（安全带、电工包、隔离锁等），做好预防措施。电气作业、临时用电等作业时，断电时必须使用隔离锁定锁进行隔离锁定、并进行挂牌警示，实行谁挂牌谁解锁，防止此类事故的再次发生。现场作业时，中等以上风险作业安全主管每天去现场进行监督检查、日常作业安全监督按照班组隐患排查清单对现场进行检查，发现隐患立即进行整改，整改符合要求后方可继续进行作业。积极组织实施“五想五不干”行为安全观察和隐患排查，及时发现、纠正现场作业人员的不安全行为。,2.防范措施未落实不放过油田作业支持公司针对该事故制定了整改防范措施,隔离锁定挂牌,五、事故处理,3.责任人员未受到严肃处理不放过油田作业支持公司结合事故原因分析和工程技术公司健康安全环保奖惩管理细则（HSE-01-10-01），建议处罚如下：,李刚，油田作业支持公司经理，对本次事故负管理责任，建议罚款3000元；司江舸，油田作业支持公司主管安全副经理，对本次事故负管理责任，建议罚款3000元；王超，油田作业支持公司副总师兼海洋油气井弃置中心主任，设备调试作业之前，未要求按照油田作业支持公司高风险作业管理细则编制作业方案，办理开工许可，对本次事故负直接管理责任，也未在