妊娠合并乙肝母婴传播及阻断

妊娠合并乙肝的母婴传播及阻断,东莞市妇幼保健院妇女保健科区晓贤,分享主题,HBV的概况HBV感染对妊娠母儿的危害HBV的传播途径及母婴阻断,概况,HBV的流行情况,全球约20亿人感染了乙型肝炎病毒全球超过2.4亿人是慢性乙型肝炎病毒感染者每年50万至70万人由于乙型肝炎病毒感染死亡比HIV感染高50到100倍,为预防母婴传播，世界卫生组织建议婴儿在出生时接种乙肝疫苗。但只有不到一半的会员国制定了新生儿接种乙肝疫苗的政策，同时全球只有27%的新生儿获得乙肝疫苗接种。到2010年底，婴儿乙肝免疫接种已经在179个国家进行全国范围内的推广（包括印度和苏丹的部分地区），目前全球乙肝接种覆盖率估计为75%，仍低于90%的全球目标。我国是肝病大国，人群HBV携带率为7.18%，乙肝防治工作任重道远。,乙肝的标志物,HBsAgHBcAgHBeAg,抗原和抗体,说明：HBsAg消失，产生HBsAb,感染结束HBeAg消失，产生HBeAb,传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg,抗原与抗体症状解读,HBV感染的三个时期,慢性HBV携带者：无临床症状和体征，肝功能正常HBsAg持续阳性6个月以上者,慢性HBV感染预后,HBV感染与肝硬化和肝癌的相关因素病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBeAg阳性者高于HBeAg阴性者6岁前感染：25%在成年时发展成肝硬化和HCC（增加成人感染乙肝后的恢复,因而导出预防的重要性）,HBV感染对妊娠母儿的危害,HBV感染对孕妇的危害,1、妊娠合并症的发生率高孕早期发生急性肝炎加重早孕反应孕晚期肝炎妊娠高血压疾病（肝脏对醛固酮灭活降低）分娩时产后出血（凝血因子合成降低）2、重症肝炎发生率升高3、孕产妇死亡率升高,HBV感染对胎儿及新生儿的危害,1、胎儿及新生儿疾病率和死亡率高流产、早产、死胎和新生儿死亡明显升高，有报道，肝功能异常的产妇，其新生儿死亡高达46%02、HBV的母儿垂直传播,HBV的传播途径及母婴阻断,HBV的传播三大途径,1、性接触传播2、血液传播3、母婴传播,日常生活接触不传播乙肝,握手、礼节性接吻和拥抱共餐、共用电话、共用书籍和桌椅共用卫生间、浴池和游泳池咳嗽和打喷嚏,父亲将HBV传播给婴儿？尚无循证医学证据,有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近。传播途径：精子途径，父母婴途径母亲HBsAb阳性的前提下，HBV父婴传播率非常低,HBV的母婴垂直传播,宫内传播：经胎盘或其它途径传播胎盘感染学说胎盘渗漏学说母胎细胞转运学说（PBMC感染学说)产时传播：分娩时产道内接触母血及羊水传播子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等,HBV的母婴阻断,孕前处理措施孕期处理措施新生儿联合免疫,孕前预防措施,1、婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV.2、加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕期进行HBV筛查HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠,孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？,临床上最常见的几种疫苗：1、减毒活疫苗2、死疫苗3、基因重组疫苗孕期应用是安全扥孕妇禁用的疫苗：水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒减毒活疫苗乙肝一面是基因重组疫苗，可在孕期用,孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？,目前争议非常激烈，反对的观点对效果表示怀疑成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，增加肾脏的负担。,孕期阻断：应用拉米夫定？,目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者1、孕28周起口服：拉米夫定100mg，qd结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染2、拉米夫定用于乙肝病毒含量高于108gep/ML3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时转阴。争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播!,新生儿出生后：联合免疫,1、乙肝免疫球蛋白（被动）出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU也有报道在出生、1个月共注射2次2、乙肝疫苗（主动）出生后24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞乙肝疫苗1、6个月个再注射10g效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认,关于新生儿联合免疫,新生儿大腿前部外侧注射接种越早越好，产房断脐带后立即注射推荐：HBsAg（-），预防免疫也注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞低出生体重的新生儿，理论上待WT2.0kg，再注射，但是也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4摄氏度冰箱保存，HBIG在2-10摄氏度保存，常温下不能过30分钟,母乳喂养与垂直传播,母乳喂养与垂直传播,支持母乳喂养的观点人肠粘膜中存在HBsAg抑制物，能使进入十二指肠的HBsAg失活，初乳中单纯HBsAg阳性，而HBV-DNA阳性者哺乳可以起到主动免疫作用。杨晓等：乳汁中HBV-DNA阳性率为42.6%，母血和初乳的HBV标志物阳性率呈高度一致性乳汁中HBV-DNA是其具有传染性最可靠指标，初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳。,母乳喂养与垂直传播,小结理论上。HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养