ICD与主要诊断填写.ppt

国际疾病分类和疾病诊断的填写，一，ICD介绍，一，ICD-10 :关于疾病和健康问题的国际统计分类(简称国际疾病分类)-internationallclassifiationofdiseases的首字母WHO制定的疾病分类法，一， ICD介绍-疾病分类的国际统一标准-用字母数字表示一种疾病或一组疾病，1、用ICD介绍，将疾病诊断和其他健康问题词语转换成代码，实现国际间交流、医学科研检索和数据存储和分析等功能，实现数字管理。 一、ICD介绍，二，ICD9cm3 (手术和操作):internationalclicallicationofdisedisesseccinitionalmationalcommationfof9stervionpationpationpat 中国使用的最新版本是2011版，每年进行修订，纠正错误的分类，增加新的操作项目，更新索引中记载的内容。 一、ICD介绍，2013年卫生部根据最新版本收集全国手术统计资料ICD9cm3分类用数字表示手术或操作名，一、ICD介绍，3，ICD10的构成第一卷：类别表A01-Z99M800-M998第二卷：分类指导(第三卷：索引表(中文拼音字母顺序索引)一、ICD介绍、4、ICD9cm3的构成合同：类别表和字母索引表类别表： 0099 (从代码到细目)索引表：中文拼音字母顺序索引，一、ICC 根据ICD-10分类的基本原则疾病的重要性组：根据B20-B24人免疫缺陷病毒【HIV】病病的发生频率组：对J21急性支气管炎不严重或发生频率低的病分为“其他”组一、根据ICD，ICD-10结构(框架)章(22章和肿瘤的形态学)节(208 )类(2040 )亚目(8968 )类，亚目疾病诊断名(只有2万5千左右)是第一章传染病和寄生虫病第二章肿瘤第三章血液和造血器疾病和免疫机构相关的疾病第营养和代谢疾病第五章精神和行动障碍第六章神经系统疾病第七章眼和附属器疾病第八章耳和乳突病第九章循环系统疾病第十章呼吸系统疾病第十一章消化系统疾病第十二章皮肤和皮下组织疾病第十三章肌肉骨骼系统和结组织疾病第十四章泌尿生殖系统疾病第十五章妊娠、分娩和产褥期第十六章有围生期的情况第十七章先天性畸形， 变形和染色体异常第十八章症状、体征和临床和实验室异常表现其他处方第19章损伤、中毒和外因其他结果第20章疾病和死亡的外因第20章影响健康状态和保健机构接触的因素第22章不能作为特殊目的代码分类，第1、ICD介绍6， 22章的区分方法病因分类：第一章传染病和寄生虫病身体部位分类：第二章肿瘤临床系统分类：第六章神经系统疾病症状，生命体征分类：第十八章根据症状、生命体征和临床和实验室异常所见，不能分为其他类别者科学研究和初步分类： 22章u代码病理分类333 根据ICD总结7、章、节、类、亚目、细目的方法章：内分泌、营养和代谢性疾病(E00-E99 )节：糖尿病(E10-E14 )类：胰岛素依赖性糖尿病(e100 )亚目：胰岛素依赖性糖尿病合并昏迷(E10.0 )细目： 扩张ICD介绍ICD-10基本功能第3位：统计功能第4位：统计功能第6位扩展代码：检索功能(具有科研、交流、比较、管理的实际意义)，世界卫生组织国际分类家族合作中心(原称：疾病分类合作中心)是北京协和医院世界卫生组织国际分类家族合作中心(中国是其中一个)，疾病诊断名称和国际疾病分类正确的疾病诊断名称应包括病因、解剖部位、病理变化和临床表现四个基本成分，反映疾病的本质或外在表现特征，是唯一的。 疾病诊断名和国际疾病分类名的差异，国际疾病分类：根据世界卫生组织的统一标准，将疾病诊断名转换为字母和数字形式的代码，根据疾病的某些特征，将疾病分类，将类似疾病分类为一个有序的组合，实现医学交流、医学科研检索、各种医疗保险、病种费用等功能ICD的应用，住院医院方案主页临床路径表医院审查报告医院重点学科报告手术分级管理报告肿瘤报告感染症报告死因证明书单病种结算，医疗保险门诊费用结算，ICD的应用，ICD-10功能：实现国际交流，医学科研检索，满足数字管理(主要目的)，ICD的应用， 满足使用需求(达到标准化、规范化)的临床路径管理、病种收费、医院审查、重点学科审查、传染病报告等需要。 即，根据第4位ICD-10标准编码扩展到第6位编码，ICD的应用、分类原则采用以病因为主，解剖部位、临床表现、病理为主的基本原则。 ICD-10是多轴性分类系统，ICD的应用，国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际疾病分类书是分类的专辑，其中使用的疾病名称不能全部认定为标准的名称。 因此，医生写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病名，但ICD-10不是标准疾病名，所以不能要求ICD-10写完全符合的诊断。ICD的应用，例：K80.1胆囊结石和其他胆囊炎(ICD-10名)胆囊结石和慢性胆囊炎(病码名)胆囊结石，慢性胆囊炎(临床诊断)胆囊结石慢性胆囊炎，ICD的应用例： K74.6 I98.3*其他未指定的肝硬化， 其他类别疾病引起食道静脉曲张并出血(ICD-10名)肝硬化并食道静脉曲张破裂出血(疾病代码名)乙肝肝硬化、食道静脉曲张、上消化道出血(临床诊断)、ICD应用例： C25、C34胰脏恶性肿瘤、支气管和肺恶性肿瘤(ICD-10名)胰脏恶性肿瘤、肺恶性肿瘤肺癌(临床诊断)、ICD的应用，例如Z51.1是肿瘤化学疗程(ICD-10名)手术后恶性肿瘤化学治疗(疾病代码名)恶性肿瘤术后化疗乳腺癌术后化疗(临床诊断)乳腺癌术前化疗、直肠癌术后化疗、宫颈癌术后化疗、诊断填写和选择、出院诊断的填写由治疗患者的临床医生负责。 由于医生直接负责疾病的诊疗，一般要尊重医生对疾病诊断的指定(包括主要诊断)。 诊断的填写和选择，住院患者的情况复杂，有时因病就诊，有时因为外伤和中毒就诊，有时因为康复和诊断的嫌疑而住院观察。 诊断的填写和选择、出院诊断：指患者出院时，临床医生对患者进行的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 诊断的填写和选择、主要诊断：患者住院中健康损害最大、医疗资源最多、住院时间最长的疾病的诊断(指住院治疗的病(除非这次医疗事件中未治疗的病在主要诊断选择范围之外，因该病死亡)。 外科的主要诊断是患者住院接受手术治疗的病，产科的主要诊断是产科的主要并发症和伴随疾病。 诊断填写和选择，其他诊断：主要诊断以外的诊断。 包括并发症和伴随疾病和医院感染名称(诊断)。 诊断的填写和选择、并发症：与主要疾病有因果关系，是主要疾病引起的疾病和症状。 例1 :急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎例2 :急性出血坏死性胰腺炎感染中毒性休克。 诊断填写和选择，伴随疾病(Comorbidity ) :与主要疾病没有因果关系的另一种疾病。 例如，胆囊结石伴有慢性胆囊炎高血压期2型糖尿病，诊断填写和选择，并发症是由患者某些病引起的病和情况。 伴随疾病作为患者的一种疾病住院，而其他疾病和情况在住院前已经存在。 诊断填写与编码的关系，例如主要诊断：急性胆囊炎K81.0其他诊断：胆总管结石K80.5疾病分类和编码：胆总管结石并发急性胆囊炎K80.4，诊断填写与编码的关系， 例如主要诊断：左肾结石N20.0其他诊断：左输尿管结石N20.1肾盂积水N13.3疾病分类和编码：肾盂积水合并肾输尿管结石N13.2诊断填写和编码关系，例如急性化脓性阑尾炎K35.9其他诊断：急性弥漫性腹膜炎K65.0的疾病分类和编码：急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎k 诊断填写与编码关系，例如昏迷R40.2其他诊断：酮酸中毒E87.22型糖尿病E11.9的疾病分类和编码： 2型糖尿病性高浸透性昏迷合并酮酸中毒诊断填写与编码的关系，例如主要诊断：肾功能衰竭N19其他诊断：高血压三级I10疾病分类和编码：高血压性肾功能衰竭临床医生必须正确、完整地填写疾病诊断。 疾病分类代码，在能合并诊断(分类)的情况下，必须注意选择合并诊断(分类)，不能区分。 国际疾病分类不是疾病命名的标准，虽然不能完全适用于临床疾病诊断，但可以作为疾病诊断名称的参考。医院应加强临床医生对疾病分类的知识训练和学习，在临床医生理解疾病分类知识的基础上，进一步完善疾病诊断名称的标注。 ICD代码是事件代码负责人的基本工作，是需要长期持续学习的专业技术，作为事件管理专业中非常重要的技术，事件代码负责人应该重视和加强与代码知识相关的持续教育和学习，勇敢地承担这个责任，不依赖ICD词典库，而是自己的专业根据诊断填写和编码关系，以上5例主要诊断为胆总管结石合并急性胆囊炎肾盂积水合并肾输尿管结石(肾输尿管结石合并肾盂积水)急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎2型糖尿病性高渗透性昏迷合并酮酸中毒高血压性肾功能衰竭， 系列诊断和编码例子：主要诊断：慢性支气管炎J42其他诊断：肺部感染J98.4阻塞性肺气肿J43.9慢性肺源性心脏病的分类和编码：慢性阻塞性肺病并发急性下呼吸道感染J44.0， 系列诊断和编码例子：主要诊断：上消化道出血K92.2其他诊断：乙肝后肝硬化K74.6食道静脉曲张合并出血I85.0疾病分类和编码：肝硬化合并食道静脉曲张破裂出血K74.6 I98.3*主要诊断选择，填写复杂诊断的主要诊断： 1，病因诊断中如果能包括一般的临床表现，就填写病因诊断例1 :高血压动脉硬化性心脏病心律失常的主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病的其他诊断：心律失常、主要诊断选择，2 .出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的严重结果、疾病发展的某个阶段时，以此重要的临床表现为主要诊断。 例如冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST上升型高侧壁心肌梗塞的主要诊断：急性ST上升型高侧壁心肌梗塞的其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要的诊断选择，3，但不能以疾病的结局情况如呼吸循环不全、多器官功能障碍综合征、多器官功能不全等为主要诊断。 例如呼吸循环不全肺源性心脏病老年性慢性支气管炎的主要诊断：肺源性心脏病的其他诊断：老年性慢性支气管炎呼吸循环不全，主要诊断选择，例如多器官功能障碍综合征(MODS )肺炎(重症)(肺炎引起的MODS )的主要诊断：肺炎(重症)的其他诊断：多器官功能障碍综合征(MODS )，主要诊断选择，治疗完毕例1 :高血压性心脏病(未治疗)急性胃肠炎(已治)选择：急性胃肠炎例2 :重症肌无力(未治疗)流行性感冒(已治)选择：流行性感冒，主要诊断选择，例：肺癌术后肺部感染选择：肺部感染，主要诊断选择，患者因某种症状和体征或异常检查结果住院，治疗结束时例1 :发热选择：发热例2 :血红蛋白尿选择：血红蛋白尿，主要诊断选择，怀疑诊断住院，出院时没有确诊，诊断必须在确诊中填写。 例：排除急性胆囊炎待机出院诊断：排除急性胆囊炎待机，怀疑主要诊断选择、诊断后排除的出院诊断的填写。 (对可疑疾病和情况的医疗观察和评价)例：排除可疑肺癌-出院诊断：可疑恶性肿瘤的观察、主要诊断选择、后遗症诊断是目前治疗疾病的原因。 为了把这个治疗中的病作为主要的诊断记录下来，后遗症诊断成为次要的诊断。例1 :陈旧性脑梗塞语言困难的主要诊断：语言困难的其他诊断：陈旧性脑梗塞，主要诊断选择，例2 :脑血管疾病(陈旧性)偏瘫的主要诊断：偏瘫的其他诊断：脑血管疾病(陈旧性)例3 :慢性化脓性中耳炎鼓膜后遗症穿孔的主要诊断：鼓膜穿孔的其他诊断：慢性化脓性中耳炎后遗症，主要诊断选择，多种损伤的主要诊断的例多发性复合性损伤重度脑挫伤颅底骨折右尺桡骨双骨折(闭合性)下颌骨多发骨折(开放性)皮肤(下颌)挫伤的主要诊断：重度脑挫伤、主要诊断选择、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤时，以内部损伤为主要诊断记载。 例如胸部穿刺伤血气胸的主要诊断：外伤性血气胸S27.21，主要诊断选择，颅骨和骨骨折伴颅内损伤，以颅内损伤为主要诊断记录。 例如颅底骨折脑挫伤的主要诊断：脑挫伤S06.3其他诊断：颅底骨折S02.1，主要诊断选择，外伤性颅内出血伴头部其他损伤，以外伤性颅内出血为主要诊断记录。 例头部压迫损伤外伤性硬膜下出血的主要诊断：外伤性硬膜下出血S06.4其他诊断：头部压迫损伤S07.9，主要诊断选择，骨折伴同部位开放性伤口，以骨折为主要诊断记录。 例：尺骨骨折伴开放性损伤的主要诊断：尺骨骨折S52.21，主要诊断选择，填写妊娠、分娩和产褥期的主要诊断：产科主要诊断填写妊娠、分娩和产褥期的并发症状况，即影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症为主要诊断。 例如妊娠18周妊娠剧吐轻度贫血主要诊断：妊娠剧吐其他诊断：轻度贫血妊娠18周，主要诊断选择， 例如：妊娠40周的LOA自然分娩、分娩、分娩、分娩、分娩、分娩、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下、产下。 分娩、分娩、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子、产子时，在被指出操作的原因(手术