胃痛

胃 痛,概 念,中医：胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。西医：胃痛是临床上常见的一个症状，多见急慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃神经官能症。也见于胃粘膜脱垂、胃下垂、胰腺炎、胆囊炎及胆石症等病。如打嗝、胀气、恶心、呕吐、腹泻、胸闷等症状。由于每种疾病表现的症状不同，胸闷烧心、吐酸水、打嗝等症状。那么胃痛到底有哪些表现症状呢？,胃是消化管中最膨大部分，上连食管，下续十二指肠。成年人胃在中等度充盈时，平均长度为25-30cm，胃容量为1500ml。胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的前壁在右侧与肝左叶贴近，在左侧与膈相邻，为左肋弓所掩盖。介于肝左叶与左肋弓之间的胃前壁，直接与腹前壁相贴。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。,西医解剖,胃位于膈下，腹腔上部，上接食道，下通小肠。胃又称胃脘。 胃脘部：两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。,中医解剖,目的要求,1. 了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。2. 熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。3. 掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及“通”法的运用。4.掌握胃痛的分证论治。,二、历史沿革,1.“胃脘痛”之名最早记载于内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。3 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，兰室秘藏首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。,三、范围,胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。,胃痛与哪些胃肠病有关,1.胃溃疡：胃溃疡病人的痛与吃东西有关，通常一吃东西胃部马上就有胀痛的感觉，饭后上中腹痛，或有恶心、呕吐、积食感，病的时间可能已经很长；疼痛有规律，如受凉、生气、吃了刺激性食物后发作。中老年人要想到慢性胃炎，特别是慢性萎缩性胃炎。如果是女性，还有站立时和劳累后加重的特点，那要考虑胃下垂。2.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡的病人经常在饥饿的时候出现胃痛，甚至半夜疼醒，吃点东西可以缓解，常有反酸现象。疼痛在上腹偏右，有节律。3.慢性胃炎：慢性胃炎的痛多数是最没有规律的，它的发作不定时，既可能由精神紧张引起，也可能与消化不良有关。表现为饭后饱胀或终日饱胀、嗳气但不反酸，胃口不好，体重逐渐减轻，面色轻度苍白或发灰。13,病因病机,引起胃痛的主要病因有：外邪犯胃饮食伤胃情志不畅 素体脾虚,病因病机,1. 外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。2饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积,或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。3情志不畅忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。4素体脾虚若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。寒邪客胃,【病因病机示意图】,外邪犯胃,情志不畅,饮食不节,内客于胃,肝气犯胃,损伤脾胃,胃失和降,气机阻滞,不通则痛,久病脾胃虚损,素体脾胃虚弱,胃阴不足,脾阳不足,胃失濡养,不荣则痛,【病因病机示意图】,胃 痛,血 瘀,日久入络,加 重,【病因病机示意图】,病机要点,基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。,病变脏腑：病变部位在 胃 ，但与 肝、脾 的关 系极为密切。,病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为 脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。,病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、 湿阻、血瘀。,病机转化：,比较复杂，可以衍生变证，如便血、 呕血、呕吐、反胃、噎膈。,【诊断】,1.诊断要点（1）病史：常与情志不畅、饮食不节（暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬辛辣烟酒等）、劳累、受寒等因素有关。,（2）临床特征：胃脘部疼痛，常伴痞闷或胀满、嗳气、泛酸、嘈杂、恶心、呕吐、纳差等症。,【诊断】,（3）辅助检查 上消化道钡餐X线照影、纤维胃镜及组织病理活检等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。大便或呕吐物隐血试验强阳性者，提示并发消化道出血,检查方法,1.常规检查：观察胃痛时的症状，如伴有胸闷烧心、吐酸水、打嗝等症状，可能是食道疾病;假如伴随空腹疼痛、饱胀饿痛、打嗝具酸味、甚至吐血等症状，可能是胃溃疡;以疼痛时间为判断依据，饭后半小时到两小时胃痛可能是胃溃疡。2.胃镜检查及活组织检查：胃镜检查结合直视下活组织病理检查，是诊断慢性胃炎的主要方法。浅表性胃炎常胃窦部为最明显，多为弥漫性，胃粘膜表面呈红白相间或花纹状改变，有时见散糜烂，常有白色或黄白色渗出物。萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白色，皱壁变细或变平坦，由于胃粘膜变薄，使粘膜下血管可透见呈紫蓝色，病变可弥漫或主要胃窦部。3.早期胃癌的表现，多年来发现类似于溃疡病或胃炎的症状，也有反酸、恶心、厌食，随着疼痛的加重，体重进行性下降，且有消瘦、贫血等症状。在最初胃疼、胃区不适或消化道不适的时候应该及时到医院，做胃镜、钡餐、CT、彩超及脱落细胞、大便潜血等检,【鉴别诊断】,1痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。2心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如医学正传胃脘痛谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”证治准绳心痛胃脘痛所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常;心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。,3胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。4腹痛胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦常伴胃痛的症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高;腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上的部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。,胃脘痛类证鉴别表,胃痛与胃痞 部位： 痞满又称胃痞，与胃痛部位同在心下。 伴随症状：但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，痞满以满为患，二者不难区别。,辨证要点治疗原则分论论治,【辨证论治】,【辨证论治】 一、辨证要点,寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减2.辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减,实证： 痛剧，固定不移，拒按，脉盛1.辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚,3.辨气血 初病在气，久病在血,4.辨脏腑 辨在胃、在肝、在脾。在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。,基本原则：,【辨证论治】 二、治疗原则,散寒 、除湿、 泄热 、消食、同时：审证求因，辨证论治 化瘀 养阴益胃、 温阳益气,理气和胃止痛,祛寒勿过辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。,【辨证论治】,分证论治实证1寒邪客胃证 (重点讲述）2饮食停滞证（重点讲述）3肝气犯胃证4肝胃郁热证5瘀血停胃证6湿热中阻证虚证1胃阴亏耗证2脾胃虚寒证,1.寒邪客胃 （1）辨证依据：,主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减， 遇寒加重。兼次症：口淡不渴，或喜热饮，舌脉象：舌淡苔薄白，脉弦紧。 有受寒饮冷史。（2）治法： 温胃散寒，行气止痛。,【辨证论治】,【辨证论治】寒邪客胃（3）方药： 良附丸加味 高良姜、吴茱萸 香附、乌药、陈皮、木香 温胃散寒 理气止痛,【辨证论治】寒邪客胃（4）临床应用：,1)寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。2)气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。,3)若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰， 或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。,4)若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。,附： 姜,生姜 性味辛温疏风散寒 温中止呕 适用于胃痛兼有风寒表证者或伴有呕吐者。,干姜 辛热 温中化饮适用于胃寒较重，兼有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。,高良姜 辛热 功专温中止痛。 善于温散脾胃寒邪。,【辨证论治】 2.饮食停滞（1）辨证依据：,主症：胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。,兼症：呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛 减，不思饮食，大便不爽，得矢气及 便后稍舒。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 有暴饮暴食史。,【辨证论治】 饮食停滞,（2）治法： 消食导滞，和胃止痛。 （3）方药：保和丸加减。,消食化积,保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热,理气和胃,【辨证论治】饮食停滞,【辨证论治】饮食停滞（4）临床应用：,1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。,2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。,3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,【辨证论治】 3.肝气犯胃（1）辨证依据：,主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅。,兼症：遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。,【辨证论治】肝气犯胃 （2）治法： 疏肝解郁，理气止痛。 （3）方药：柴胡疏肝散加减,【辨证论治】肝气犯胃 柴胡疏肝散加减 柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳,疏肝解郁,理气止痛,【辨证论治】肝气犯胃（4）临床应用：,1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。,2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。,3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。,【辨证论治】 4.肝胃郁热（1）辨证依据：,主症：胃脘胀痛，痛势急迫。 兼症：嘈杂泛酸，口干口苦，渴喜凉饮，烦躁易怒。 舌脉：舌红苔黄，脉弦滑数。,【辨证论治】肝胃郁热,（2）治法： 清肝泄热，和胃止痛。 （3）方药：化肝煎加减,【辨证论治】肝胃郁热,化肝煎加减青皮、陈皮理气；芍药养阴敛肝，缓急止痛；丹皮、山栀子清泄肝热；土贝母清热散结；泽泻导热下行。,【辨证论治】肝胃郁热（4）临床应用：,1)热甚者，加蒲公英、黄芩清胃泄热；2)便秘者，可配合调胃承气汤以下之。3)胃痛不食，痞满者，属寒热互结，可用半夏泻心汤以消痞散结，辛开苦泄。,【辨证论治】 5.瘀血停胃证,（1）辨证依据：主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。兼症：按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。,（2）治法：,化瘀通络，理气和胃（3）方药：失笑散合丹参饮,【辨证论治】瘀血停胃证,【辨证论治】瘀血停胃证 失笑散合丹参饮,蒲黄、五灵脂、 丹参、檀香、砂仁,活血化瘀,理气和胃止痛,【辨证论治】瘀血停胃证（4）临床应用：,1)痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳、木香、郁金。2)若伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。3)瘀血阻滞日久，旧血不去，新血不生，或因出血过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，方中当归、白芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。4)心脾两虚，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归脾汤以健脾养心，益气养血。5）若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。,【辨证论治】 6.湿热中阻证,（1）辨证依据：主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦。兼症：口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数 。,【辨证论治】湿热中阻证,（2）治法： 清化湿热，理气和胃。（3）方药： 清中汤加减 。,【辨证论治】湿热中阻证 清中汤加减,黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、 茯苓、 陈皮、甘草,清化湿热,理气和胃,【辨证论治】湿热中阻证 （4）临床应用：,1) 湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。2)热盛便秘者加大黄、枳实。3) 热偏盛者，加黄芩、蒲公英。4)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。5)若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。6)纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。,【辨证论治】 7.胃阴亏虚证,（1）辨证依据：主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干。兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数。,【辨证论治】胃阴亏虚证,（2）治法： 养阴益胃，和中止痛。 （3）方药：一贯煎合芍药甘草汤,【辨证论治】胃阴亏虚证,一贯煎合芍药甘草汤,沙参、麦冬、生地、 川楝子、芍药、甘草、枸杞子、当归,养阴益胃,和中止痛,【辨证论治】胃阴亏虚证（4）临床应用：,2)若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。3)若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。4)若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。5)便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。6）若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。,【辨证论治】 8.脾胃虚寒证,（1）辨证依据：主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。兼症：劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。,【辨证论治】脾胃虚寒证,（2）治法： 温中健脾，和胃止痛。,（3）方药：黄芪建中汤,【辨证论治】脾胃虚寒证,黄芪建中汤,黄芪、饴糖 桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣,益气健脾,和胃止痛,温中,【辨证论治】脾胃虚寒证（4）临床应用：,1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。3)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。,预防、转归及预后,1.本病在预防上要重视精神与饮食的调摄。患者要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀；胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡、易消化的食物为宜；忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张，也是预防本病复发的关键。2.许多胃病患者之所以久治不愈是因为同时伴有胃植物神经功能紊乱,只要治疗好了胃的植物神经功能紊乱，其它胃病就会自然康复，胃病患者如果感觉不仅胃部不舒服，而且睡眠、精神状态等也不好，那十有八九可以判断患有胃植物神经功能紊乱。需要说明的是胃植物神经紊乱（即胃神经官能症）是功能性疾病，仪器检查不出，容易被很多医生和患者忽视，有的患者想不通，有的医生也想不通，所以很多医生不知道从这方面用药，而耽误了病人，导致久治不愈！,怎么缓解胃痛?,1.揉内关：内关穴位于手腕正中，距离腕横纹约三横指（三个手指并拢的宽度）处，在两筋之间取穴。用拇指揉按，定位转圈36次，两手交替进行，疼痛发作时可增至200次。2点按足三里：足三里穴位于膝盖边际下三寸（相当于四个手指并拢的宽度），在胫骨和腓骨之间。以两手拇指端部点按足三里穴，平时36次，痛时可揉200次左右，手法可略重。3.揉按腹部：两手交叉，男右手在上，左手在下；女左手在上，右手在下。以肚脐为中心揉按腹部画太极图，顺时针36圈，逆时针36圈；此法可止痛消胀，增进食欲。4.定时定量：即每日三餐定时，到了规定时间，不管肚子饿还是不饿.都应主动进食.避免过饥或过饱，使胃坚持有规律的活动。每餐还应坚持食量适度。,有了好的胃药，患者还应注意日常生活的饮食与保健，并注重运动和休息。饮食不调，是诱发肠胃病的直接原因。 若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，导致腑气不通，可见腹痛剧烈，拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成噎膈。,【结语】,胃痛初起病在胃，久病伤及肝与脾。不通则痛是病机，寒热虚实要辨知。在气在血辨脏腑，临床灵活辨证治。,总结,胃痛是临床上常见的一个症状，多见急慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃神经宫能症。也见于胃粘膜脱垂、胃下垂、胰腺炎、胆囊炎及胆石症等病。另外此病受影响的因素还有很多，比如工作过度紧张、食无定时、吃饱后马上工作或做运动、饮酒过多、吃辣过度、经常进食难消化的食物等，也会引起胃痛。置于说治疗胃痛的最佳方法目前还没有，主要是不同的症状有不同的治疗方法，患者要根据自己的情况选择适合自己的治疗方法。中西医结合治疗。,病例分析1,丁，女，58岁 患者已经通过胃肠X线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”5年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。,病例分析1,诊断：胃痛 证型：胃阴亏虚 分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴