咯血的鉴别诊断-杨华夏.ppt

2000级巡诊,咯血的鉴别诊断2006214,主诉,张连启男56岁C326345咳嗽、咳痰2年，咯血2天,现病史,患者于两年前反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，未在意未诊治。3月前出现痰量增多伴发热，无畏寒、寒战、胸闷、憋气，Tmax38，外院行CXR提示：右下肺纹理重，可见小斑片影。予抗生素、支气管扩张剂治疗（具体不详），症状好转出院。2天前晨起咯鲜血十余口，伴乏力，无头晕、心悸、胸痛，于2006-1-31急诊收住入院。病来，患者夜眠不佳，精神可，二便如常，体重未有明显变化。,既往史无胸闷、憋气、头晕、乏力;继续给予止血治疗，咯血渐好转;监测血Rt，无明显异常。2006-2-3行CT,200623CT印象：,右中间、右下肺支气管狭窄，右中叶支气管未显示；右肺门实变、部分膨胀不全，肺癌可能性大，结核不除外，建议支气管镜进一步检查明确；右下肺远端支气管分支扩张，右下肺多发片影，建议抗炎以后复查。,临床考虑：,肺部肿物，肺癌不除外；结核不除外支气管扩张不除外建议进一步行支气管镜。,2006-2-9行支气管镜,支气管镜诊断：,右下叶前及后基底段可见骨性异物，上覆白色坏死物，取异物后可见肉芽增生。,出院诊断,右下叶前及后基底段异物（鸡骨头）肉芽增生咯血,咯血的诊断思路,Fisrst:明确是否为咯血,定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。,鉴别：呕血上呼吸道出血,咯血与呕血的鉴别诊断,Second:判断咯血的程度&处理,咯血的程度少量咯血：600ml/24h或100ml/次(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),建立静脉通路，监护生命体征；患者朝向出血侧躺下（如果知道哪侧出血）；镇静止咳（不要拍背）；止血药（立止血等）垂体后叶素0.1-0.2IU/min持续崩入；考虑行气管插管，呼住院总介入科胸外科，考虑转入MICU,大咯血的处理,Third:寻找咯血的原因,肺循环起于右心室发出的肺A提供肺脏的99的血供(为低压系统）支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）,肺部血供,临床的咯血90以上来自支气管循环,咯血的来源,1.气管、支气管疾患2.肺部疾患3.心血管疾患4.全身性疾患血液系统疾患结缔组织病,咯血的四大类病因：,肺结核；肺癌；支气管、肺部炎症；支扩,各种原因所占比重,症状,痰中带血肺癌、肺结核、支气管结核慢支、肺炎少量咯血肺结核、肺脓肿中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。大咯血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？伴随症状：急性发热、胸痛？急性发热、大量脓臭痰？低热、盗汗、乏力？反复的慢性咳嗽、脓痰？,辅助检查,血液学（血RT、PT+A、肝肾全）；免疫指标（ANA、ANCA、抗GBM抗体等）；痰液检查（常规、生化、癌细胞、结核杆菌）CXR、胸部CT支气管镜心脏超声动脉造影（支气管动脉造影、肺动脉造影）核素显象（V/Q）等,咯血的诊断流程,咯血,病史&体检,咯血,呕血,CXR,呼吸道感染,-,+,出血倾象,-,+,血液病,痰检查、胸部CT、纤维支气管镜,恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他,消化系统疾病,-,+,血液&痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影,肺部淤血、心影大,周围疾病,肺野病变,肺实质&间质,炎症性：肺炎、脓肿、结核,其他：肺真菌/寄生虫感染、肺栓塞、异物,肿瘤性：肺