胸科手术的麻醉

.胸科手术麻醉，北京大学人民医院麻醉科冯艺，概论，手术部位：食道、肺、纵隔手术方式： VAT 心脏和大血管受到压迫，常见的胸科手术，开胸手术胸腔镜手术肺叶切除，纵隔肿瘤，纵隔镜手术活检硬支气管镜床气管内肿瘤切除手术气管镜，超声波、开胸手术常见问题，麻醉方式的选择双腔插管双肺隔离技术在单肺通气模式管理术中的低氧血症处理术中的突神经保护术后疼痛，术中体位，神经保护，臂丛神经眼男性会阴部，术中特发情况的识别和处理1，张力性气胸两肺大疱手术表现突然低血压，支气管痉挛，呼吸道压力上升，SpO2处理穿刺引流， 呼吸生理和麻醉体位对呼吸的影响开胸对呼吸的影响单肺换气双腔插管单肺换气指标确定双腔管位置的方法，体位对呼吸的影响，觉醒时-上肺血流少，下肺血流多(横隔膜作用)V/Q保持正常麻醉的下-FRC下箭头，上肺适应性优于下肺(腹部脏器压迫) 上肺换气多，血流少，下肺换气少，血流多V/Q异常缺氧正压换气的情况下，由于使用了肌肉松弛剂，如果上述状况进一步恶化，压迫变重，V/Q异常变重， 开胸对呼吸的影响胸腔内负压的形成p应避免在肺p肺泡=P胸膜内的异常呼吸paradoxicalrespiration纵隔摇动meditinalshift觉醒时在胸廓、横膈膜收缩扩张胸廓麻醉中，在机械正压下觉醒时发生气胸。 、单肺通气、通气血流比(V/Q )正常时，V=4L/min、Q=5L/min、V/Q=0.8； 当V/Q=0时，即没有通气，肺内分流为V/Q=无限大时，即称为无灌注，死腔意义：称为对PaO2和PaCO2的影响。 V/Q低的地区的PaO2低，PaCO2高。 定义了低饱和度混合静脉血在肺内不含氧，从右心返回左心的过程。 对人体的影响：降低动脉氧含量的绝对分流-V/Q=0相对分流-低V/Q，临床上增加吸入氧浓度能够纠正低氧，混入静脉血，与肺泡末微血管血的混合静脉血和总心率之比也称为分流率。 含义：动脉和肺毛细血管的氧差可以用表示式计算： QS/Qt=cco2- Cao2/cco2- cvo 2正常值：5%、缺氧性肺血管收缩(HPV )、体液因子： NO、ET、LK、PGE、ANP神经因子：交感神经、副交感神经心功能： CO PAP或下箭头通气状况： PCO2或PAW即低FiO2，内源性PEEP外来性影响因素：血管扩张药(硝酸甘油、硝基钠、r激动剂、钙通道抑制剂)，肺部感染，吸入麻醉药健侧肺血流的减少是间接对侧肺的图1四组患者肺内分流率(Qs/Qt )的比较、图2四组患者动脉血氧分压的变化(PaO2)、图3四组患者静脉血氧分压(PvO2)的比较、图5四组平均肺动脉压力(MPAP )的比较、图4四组患者心脏指数(CI )的比较， 麻醉对气体交换的影响死腔增加、通气不足、肺内分流增加(5-10% )挥发性麻醉剂能明显抑制HPVED50约2MAC低氧血症、高碳酸血症，麻醉方式的选择，目标术中麻醉，术后镇痛，HPV抑制最小优先EG (静/吸)，TIVA次选静吸复合，TIVA 冯艺孙颖中华麻醉学杂志20032004.双腔插管单肺通气的特点是：1.湿肺：枝扩张、脓肿、大咯血2 .术中单侧通气：支气管胸膜瘀、支气管清洗3 .胸腔镜手术4 .为了容易暴露手术区，如肺叶切除、胸大动脉瘤、食管癌切除1-3 双肺隔离技术选择合适的导管：正、侧胸片听诊： DLV-PPEAK20cmH2OOLV-PPEAK40秒，4 )肺功能代价评价NYHA分级静态肺功能： FEV1、FEV1占预期值，术后FEV1占预期值心肺联合运动： VO2max、VO 2 kg是VO2peak45mmHgBCmax50%Dlco800ml阻断患侧肺动脉，健侧PAP40mmHg，PaO24周)。 除了抗胆碱药，没有其他术前药。 肺功能，血气。 体位：横向。 注意保护眼睛、耳朵、腹部和神经。肺部手术麻醉、麻醉和管理：可能出现g、G E的问题：低氧、低血压、房快、气道压突然上升的定时尽快拔管abgnetic全肺切除患者的限量的监测： ART、CVP、UO、ECG、SpO2单肺通气管理R10-12PAW30cmH2O、100%FiO2、OLV通气中呼吸模式的选择、VCVorPCVPCV :峰值压力下降、肺泡气分布均匀； 限制通气障碍患者的收益PEEP？ 肺功能好的人是PCV PEEPVt=6-8ml/kg，PEEP=5-10cmH2O，肺部手术的麻醉、监测： ART、CVP、UO、ECG、SpO2。 单肺通气管理： Vt8-10ml/kg，R10-12，PAW40%，头高位平卧(30 )自发排痰，减少肺并发症，特殊患者管理，a .肺大疱和囊肿限制单肺通气，最危险的是大疱破裂，出现张力性气胸处理：限制气道压力，使N2O无效。 一发生气胸就引流。 肺脓肿隔离两肺，防止健侧肺的污染。 迅速引导插管，袖带马上膨胀。 断断续续地吸引患者侧肺内分泌物。特殊患者的管理、b .食道手术的重点管理特征：防止逆流误吸(术前、术中、术后)手术时间长，出血多术中可能发生的问题：突然HR下箭头、BP术后呼吸恢复困难：横隔膜神经、回神经损伤。 麻醉： g、G E； 单腔或双腔管监测： ART、CVP、UO、ECG、SpO2。 c .纵隔镜单腔管、短效药的注意事项：无名动脉有被压迫的可能性，袖带被放在左上肢，脉搏氧被放在右上肢的话，反回神经、横膈膜神经有损伤的可能性。可能出现迷走反射引起的心动过缓(气管、大血管压迫)，可能出现脑缺氧(无名动脉压迫)，气胸、气管镜和超声波检查麻醉要点，呼吸道保护干燥气管粘膜术中激素的短期镇痛局麻醉术后NSAIDPropofol remifentanyl局麻， 术中特发情况的识别和处理1张力性气胸两肺大疱手术表现突然的低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2处理穿刺引流、术中特发情况的识别和处理2、心律不齐肺叶或全肺切除或食道胃切除-20%(12.5-33% )，术后2-3D最高的心律不齐心房颤动、心室早期心室率不适的心房颤动不处理心房颤动受体阻断剂伴充血性心律失常时，用西地兰室早利多卡因：1mg/kgivorlocal加深麻醉的芬太尼，术中特发情况的识别和处理3，在失火硬气管镜高频通气下切除气管肿瘤，预防气管插管袖破裂通气处理低压袖带，术中特发情况的识别和处理4，术后呼吸困难横隔膜神经(食道癌根治)喉返神经损伤(肺上叶肿瘤浸润)的识别延迟离线，d .气管肿瘤切除风险最大的气道管理e .胸外科手术术后镇痛治疗开胸手术8-10分，激烈的腹腔镜手术6-8分， 中重度(98.7%患者采用PACU和术后24小时内镇痛治疗)开胸后慢性疼痛发生率67%3月-8%，6月-75% 12月-61%的重症疼痛占3-5%， 50%的慢性疼痛影响日常生活，开胸术后早期肺功能的变化规律和影响因素，术后肺功能的变化规律： D1降低40% D34恢复得快，D8恢复到60%肺功能： D8-纵隔最快，食道贲门最慢的食道贲门肺叶切除术后疼痛： D1减轻最严重D3肺功能影响的单因素分析：手术方式、疼痛、肺功能的影响多因素分析：影响术前肺功能、年龄、疼痛、术后恢复天数、药物使用1年龄：老年人消费量低的2性3合并疾病：药物依赖、滥用、甲状腺功能、不安、肝功能衰竭4种文化差异(东西) 5术前患者宣教6手术部位7个个体差(疼痛域值反应度) 8病房医务人员的态度、镇痛方法、硬膜外镇痛、经静脉镇痛、肋间神经封闭：药物阻滞、肋间神经冷冻、椎旁神经阻滞口服给药、硬膜外镇痛的优点、镇痛能确实降低压力(心血管、呼吸、内分泌、凝固)，改善术后慢性疼痛发生率(心)交感神经阻断，改善冠脉循环，加速伤口愈合，促进肠功能恢复，改善肺部感染，明显降低最大通气量， 降低术后室性心律失常肾功能衰竭的发生率(420例CABG )，硬膜外镇痛界限，操作技术需要相对高的术后严格观察，尤其是呼吸血小板低，脊柱畸形、局部感染、服用抗凝固药者，老年患者穿刺可能变得困难。 静脉镇痛、肌肉注射(IM )或静脉注射(IV )阿片是常用的全身镇痛方式的缺点：副作用发生率高，如皮肤瘀斑、恶心、呕吐、皮疹和过度镇静； 注射痛镇痛不连续患者自控静脉镇痛(PCIA )的优点：不需要重复注射，管理容易，可以根据个体差异改变剂量。 副作用：阿片相关呼吸抑制的缺点：不能满足重度以上的疼痛镇痛效果，保持肋间神经阻滞，术中直视下在靠近肋间神经处放置胸膜外导管，持续服用局麻药(常用布比卡因)。 要求在切口处将壁层胸膜从胸壁分离，放置胸膜外导管产生空隙。 镇痛效果与硬膜外用局麻药、吗啡和全身用吗啡相同。 优点：无血压下降，无呼吸抑制和过度镇静，能减轻术后疼痛强度。 缺点：镇痛依赖于胸膜外空隙的制造和维持，很难在有胸膜疾病的患者中展开。肋间神经冷冻，1974年纳尔逊首次术后切口止痛方法：闭胸前切口，上下各1肋间，引流管等肋间神经，-50度至-70度冷冻90度”的病理变化：可逆。轴索髓鞘肿胀变性、断裂溶解和坏死，1W后减轻，雪旺细胞修复增殖，1M几乎完成，3M后完全恢复正常。 临床表现：无痛22%，轻度疼痛64%，中度以上疼痛14%。 止痛时间为20-3