化疗所致恶心呕吐专家共识

上海抗癌协会癌症康复和缓解专门委员会恶性肿瘤患者可能有脑转移、肠梗阻和水电解质紊乱，或在手术、化疗、放射治疗、分子靶向治疗等抗癌治疗和癌症疼痛药物调节过程中引起恶心和呕吐。其中，化疗引起的恶心和呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是最常见的化疗副作用，容易导致代谢障碍、营养不良和体重减轻，对患者情绪、社会和身体机能下降有明显的负面影响，患者进行化疗相关指南出版已经很多年了，但国内外临床实习仍然不遗余力地遵循指南。在临床实践中单独使用5-HT3受体拮抗剂(5-ht3 receptor antonist，5-HT3 RA)，是高度致癌化疗(high emetic chemotherapy，HEC)或中度透性化疗在欧美进行的前瞻性、多机构、观察性研究中，接受HEC/MEC的人在一周期急性期、延迟期、整个过程中遵循指南的预防药的比例分别为55%、46%、29%，与指南相反的主要原因是NK-1受体拮抗剂(NK-1受体拮抗剂)按照说明进行CINV预防会给患者带来相当大的临床好处。在美国进行的观察性研究表明，按指南推荐的方案，以预防者为对象，呕吐完美控制率达53.4%，明显高于未遵循指南的预防者(53.4% vs 43.8%，p 0.010OR=1.31，P=0.037)在接受HEC的人中，此现象更为明显(49.2% vs 37.8%，P=0.024)。海军军医大学附属昌海医院2016-2017年回顾性研究表明，CINV预防已经深入，预防用药投药率达到100%，但1日和2日HEC计划化疗中止血剂使用指南的相容性分数分别增加到15.79%和22.29%，仍有馀地。目前上海乃至全国在临床实践中对CINV的发生及处理现状缺乏有益的数据，但预计不会比欧美好，CINV的标准化诊疗还有很长的路要走。在上海地区，与肿瘤治疗相关的恶心和呕吐更加积极合理，标准化，确保患者的治疗强度和医疗安全，美国国家综合癌症网络(NCCN)指南，癌症支持治疗跨国学会(multinational) CRPC(clinical oncology，CSCO)抗癌药物安全管理专家委员会(antitumor drugs safty management Committee，ASMC)制定的指南和最新文献1CINV概念和分类CINV是指化疗药物引起的或与化疗药物相关的恶心迫切需要恶心和/或呕吐的状态和呕吐(胃内容物通过口腔吐出的反射作用)。CINV一般根据发生时间分为5种类型：急性、延迟、预期、爆炸和不适应。急性恶心和呕吐一般在注射后几分钟到几小时发生，注射后5 6小时达到峰值，但大部分在24小时内缓解。延迟恶心和呕吐主要发生在化疗24小时后，在顺铂、卡铂、环磷酰胺等化疗中常见，一般认为是25 d。预计恶心和呕吐是指患者在上次化疗时经历难以控制的CINV后，在下一次化疗开始前发生的恶心和呕吐。爆发性呕吐是指已经进行了预防治疗，但仍然出现的呕吐，需要“抢救治疗”。难治性呕吐在以前的化疗周期中未能使用预防和/或结构性呕吐治疗，在后续化疗周期中继续出现的呕吐(预计呕吐除外)。CINV是使用抗炎和呕吐化疗(NEC)时常见的可怕伴随症状，严重影响患者生活质量、化疗实施和疗效的患者化疗依从性下降的主要原因，如果无法控制，会严重影响临床工作和患者治疗。2CINV的全面管理2.1 .恶心呕吐化疗的预治疗管理临床医生为患者制定化疗后，可以通过静脉或口腔化疗诱导呕吐危险等级(表1)，适当参考患者的危险因素和过去CINV的发生情况，为患者制定预防呕吐计划。CINV的预处理管理主要体现在急性恶心呕吐和延迟恶心呕吐的预防上。临床问题1:目前用于治疗前评价的化疗药物对呕吐的危险分类是否合理？专家协议1:将化疗的呕吐危险分类抗肿瘤药物分为高、中、低、轻微4种呕吐危险等级，表示该化疗药物发生急性恶心和呕吐的概率 90%为高呕吐危险水平，30%90%为正常呕吐危险水平，10%30%协议专家组认为，这一等级在临床实践中非常实用，可以为临床医生制定单个及复合化疗的止血方案提供合理的信息。但是专家组也认为复合化疗，特别是多种非高度呕吐危险药物组合在一起的程序中，最高呕吐危险导致的预防建议和治疗可能有缺陷。此外，该等级仅考虑药物的客观渗透性，没有考虑其他恶心和呕吐的危险，没有反映患者恶心和呕吐主观感觉的严重性。临床问题2:高度诱发危险静脉化疗药物的建议预防方案是什么？6，不包含NK-1 RA的三重计划，即olanzapine、dexamethasone和5-HT3 RA，在预防高度呕吐危险化疗引起的急性和延迟性CINV方面，经典三重计划(NK-1 RA，dexamethasone)上海一项多中心研究表明，接受AC或包括顺铂计划，发生延迟呕吐的乳腺癌患者中，继续使用与以前相同的化疗时，标准三联停止计划使用mirtazapine后，1周期延迟及总CR率大幅增加(78.3% vs 49.0%，p=0.00358.7% vs 34.7%，P=0.019)，第三个周期延迟CR比率结果类似(88.2% vs 55.0%，P=0.010)，mirtazapine为aripitan，5另一项期的研究表明，与沙利度胺(100毫克，每天2次，1-5天)一起，帕洛诺西琼和地塞米松预防了过去未使用化疗的患者的延迟CINV，帕洛诺西琼和德萨梅松(dexamethasone)66.1%与53.3%，p 0.001对恶心率或食欲不振也有好处。专家协议2.1:对于呕吐风险高的静脉化疗，急性CINV建议首先在5-HT3 RA DXM NK-1 RA Laura zepan进行预防呕吐。替代方案是5-HT3 RA DXM NK-1 RA olanzapine，5-HT3 RA DXM olanzapine(表2，附录I)。专家协议2.2:对于呕吐风险高的静脉化疗，延迟CINV建议首先选择DXMmnk-1 ra劳拉西泮(或mirtazapine)、dxm沙利度胺进行预防性止血(表2，附录I)。临床问题3:中度投信危险静脉化疗药物建议的预防方案是什么？专家协议3.1:对于中度呕吐危险的静脉化疗，急性CINV建议先5-HT3 RA DXMNK-1 RA Laura zaura zepam进行预防性呕吐(表2，附录I)。专家协议3.2:对于中度呕吐危险的静脉化疗，延迟CINV首先是NK-1 RADXM罗拉杰潘(表2，附录I)，如5-ht3 ra dxm NK-1 RA罗拉杰潘(1天注射NK-1 RA)，用于预防呕吐临床问题4:低等级扭力危险静脉化疗药物的建议预防方案是什么？专家协议4.1:对于呕吐风险较低的静脉化疗，急性CINV可以选择5-HT3 RA，DXM，甲氧胺，异丙嗪，罗拉杰潘，进行预防性呕吐(表2，附录I)。专家协议4.2:对于呕吐风险低的静脉化疗，大多数专家认为延迟CINV不需要日常预防(表2)。临床问题5:轻微提拔风险静脉化疗药物的推荐预防方案是什么？专家共识5:静脉化疗不需要急性和延迟CINV进行日常预防(表2)。临床问题6:口腔化疗药物也有引起各种唾液的危险，推荐预防方案是什么？专家协议6.1:对于中-呕吐危险高的口服化疗，急性CINV建议5-HT3 RA罗拉杰潘预防呕吐，其中5-HT3 RA推荐口服剂型的投药，增加患者用药的便利性和舒适度。延迟CINV不需要一般预防(表3，附录I)。专家协议6.2:轻微-呕吐危险低的口服化疗，急性和延迟CINV不需要日常预防(表3)。临床问题7:对接受多日化疗的患者，推荐什么预防方案？专家协议7:多日化疗患者的化疗情况下，每天都有急性和延迟期CINV危险，特别是1日化疗后晚期化疗，急性和延迟期CINV重叠，很难提出具体的止血方案。推荐5-HT3 RA DXM NK-1 RA劳拉西泮作为预防CINV的标准，建议持续使用2-3d，直到化疗结束。临床问题8:在完善的治疗前管理中，应注意哪些恶心和呕吐的危险因素？专家协议8:化疗药物、程序和患者自身的状态可能会影响CINV的发生。年龄(50岁以下)、女性、过去恶心呕吐历史、焦虑、疲劳、晕车、生活质量下降、低酒精摄取历史等，会增加CINV的发生概率。双重过去化疗中恶心和呕吐的控制是特别重要的因素，会影响第二次化疗中预期的呕吐和延迟性呕吐。年轻患者(50岁以下)比老年患者更常发生恶心和呕吐，更难控制呕吐。长期大量饮酒(每天100 g酒精)的患者，呕吐控制效果更好。女性比男性恶心和呕吐的危险更高。上述多种相关因素中，性、年龄、低酒精摄取及晕车是急性CINV的相关因素9，化疗类型，年龄低，女性是CINV的独立危险因素。有46个危险因素的患者中，76%以预防呕吐计划为前提患有CINV，明显高于没有任何危险因素陪伴的患者(只有20%)。收集有关性、年龄、饮酒史、晨吐史、前庭功能障碍、身体表面积、化疗引起的呕吐危险和呕吐计划的信息，并使用一些国内数据支持的图表(图1)个别预测CINV患者的发生概率10。图1数据列线形图临床问题9:临床医生在治疗前与患者沟通恶心和呕吐问题时应包括哪些内容？专家协议9: 治疗前恶心和呕吐危险因素，呕吐危险，过去和现有疾病(包括部分或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、脑转移、电解质紊乱和尿毒症)的收集和评价建议。目前，基于上述收集信息，制定抗土方案暂时没有一定的标准，但与危险因素一起伴随疾病的患者相比，适当加强抗土剂更为可取。 5-HT3 RA、DXM、NK-1 RA、劳拉西泮、奥氮平(或米氮平)、甲氧氯芬、丙基氯氮平(或异丙嗪)、H2使用标准呕吐程序，CINV的发生率大幅下降，但仍有部分患者需要寻求治疗。便秘、困、头晕/头痛、腹泻、失眠等呕吐程序本身也有副作用，治疗症状后可以缓解很多。2.2恶心和呕吐化疗的治疗过程中的管理(inter-NEC management)即使建议按照指示进行预防呕吐治疗，在接受了导致高或适当水平呕吐危险的化学治疗处方的患者中，约有28%的患者没有完全放松的情况下，止血剂本身也会引起一系列副作用。因此，引起恶心和呕吐化疗(特别是定期给药的化疗)的治疗主要体现在爆发性CINV和顽固性CINV的治疗上，对止血药物副作用的宣教和处理也很重要。治疗爆发性CINV时，要特别注意可能引起或恶化恶心和呕吐的其他因素部分或完全性肠梗阻。前庭功能障碍；脑转移；血糖异常；电解质紊乱：高钙血症、低钠血症等；肾功能异常；与阿片结合；其他因素，如肿瘤或化疗(如长春西汀)或糖尿病引起的胃瘫；心理因素等。临床问题10:虽然接受了预防治疗，但对于治疗方法中还列的呕吐，建议怎么做？专家协议10:建议立即复查相应的停止方案，重新评估药源性危险、疾病状态、并发症和治疗，注意各种与非化疗相关的呕吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肠或其他胃肠异常的肿瘤侵犯或其他并发症