HOPE教材-糖尿病管理与达标.ppt

糖尿病管理及达标,1,糖尿病管理及达标,2,糖尿病治疗达标的目的,代谢控制良好（血糖、血脂、糖化血红蛋白等）不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗综合征、乳酸性酸中毒）延缓慢性并发症的出现，早期发现、早期治疗，将其危险性降至最低程度治程中减少低血糖发生，避免严重低血糖保持良好的心理状态、体能状况生活质量优良，延长寿命,3,糖化血红蛋白(GHb),一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物，其浓度在糖尿病人的红细胞中增高红细胞寿命为120天，因此糖化血红蛋白水平反映了3个月左右的血糖变化HbA1C在正常人群的水平为46,4,血糖和长期血糖控制指标:HemoglobinA1a/1b/1c,HbA-NH2+糖分子preA糖化血红蛋白HbA-NH2+葡萄糖分子preA1c糖化HbA1c(60-80%的糖化血红蛋白和负电荷增加),RBC-HbA(90%),AldimineSchiffBase,AmadoriRearrangement,RBC-HbA-horns,AldimineSchiffBase,AmadoriRearrangement,-horns,-horns,-horns,-horns,5,控制目标:HbA1c,HbA1c糖化率动力学,TaharaYetal.DiabetesCare1995;18:440-447,6,HbA1c同平均血糖水平的关系,ADAeAG计算公式网址/glucosecalculator.aspx,7,HbA1c达标的目标值？,循证医学证据-强化治疗降低微血管风险,DCCT(DiabetesControlandComplicationsTrial)UKPDS（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy）,TheDCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993329(14):977.OhkuboYetal.DiabetesResClinPract.1995May;28(2):103-17.UKPDSStudyGroupLancet1998;352:837,UKPDS后期追踪：HbA1c的变化,10,早期血糖控制的后续效应磺脲类/胰岛素强化治疗,UKPDS80.NEngJMed2008;359,11,UKPDS试验后10年随访的结论,在试验后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管疾病风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降,UKPDS80.NEngJMed2008;359,12,ACCORD(ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes,控制糖尿病大血管风险行动)研究结果,研究目的:探讨采用强化治疗方案将HbA1c水平控制到正常范围(6.0%)，与采用常规方案将HbA1c降至7.0%-7.9%比较，强化治疗是否可以更显著减少心血管事件。试验设计:多中心、随机、对照、2个2x2析因设计试验，采用3种策略减少T2DM患者心血管事件。,*强化组降压目标为SBP120mmHg;标准组降压目标为SBP140mmHg.HbA1c=糖化血红蛋白;SBP=收缩压;T2DM=2型糖尿病.GersteinHC.OralPresentation.Presentedat:68thScientificSessionsoftheAmericanDiabetesAssociation;June6-10,2008;SanFrancisco,CA;ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.,13,ACCORD研究结果:主要及次要终点,CI=可信限;HR=风险比.GersteinHC.OralPresentation.Presentedat:68thScientificSessionsoftheAmericanDiabetesAssociation;June6-10,2008;SanFrancisco,CA;ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.,14,强化治疗被提前中止,10名DSMB成员每6个月监察一次中期结果监测主要终点，总死亡率及其他指标，以确保研究对象的安全在对总死亡率的趋势进行数月监察后，于2008年1月8日提出提前中止强化降糖治疗的建议;这一建议被NHLBI所采纳ACCORD研究的入组患者于2008年2月5日接到强化治疗提前中止的通知，并转入常规降糖治疗组总死亡率(预设的次要终点及安全性指标):强化治疗组总死亡率升高22%(HR1.2295%CI1.01-1.46,P=0.04)强化治疗组主要心血管预设的主要心血管疾病终点(由非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡组成的复合终点):疾病终点降低10%(HR0.9095%CI0.78-1.04,P=0.16),CI=可信限;DSMB=数据及安全监察委员会;HR=风险比;NHLBI=美国心、肺、血研究所.GersteinHC.OralPresentation.Presentedat:68thScientificSessionsoftheAmericanDiabetesAssociation;June6-10,2008;SanFrancisco,CA;ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.,15,结论,CVD高危的T2DM患者，基线HbA1C7.5%，经过治疗使HbA1C6%与7.0%-7.9%相比在3.5年随访期，增加总死亡率体重增加更为明显严重低血糖事件发生率更高(单次及多次)强化治疗组死亡率大约增高20%研究结束时，强化降糖治疗并未对主要终点产生显著影响后续随访及分析(流行病学分析及基于基线特征进行的亚组分析)提供了进一步的信息,CVD=心血管疾病;HbA1c=糖化血红蛋白;T2DM=2型糖尿病.GersteinHC.OralPresentation.Presentedat:68thScientificSessionsoftheAmericanDiabetesAssociation;June6-10,2008;SanFrancisco,CA;ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-2559.,16,ACCORD研究后续流行病学分析-HbA1c与死亡率的关系(1),HbA1c升高与死亡风险增加密切相关，HbA1c平均每升高1%，全因死亡率将相应增加20%。,DiabetesCare.2010May;33(5):983-90.,曲线反应在HbA1c6%9%范围内不同治疗策略的全因死亡率。结果显示，在接受强化治疗的患者中，HbA1c7%时，ACCORD研究最初得出的“强化降糖增加死亡率”结论才成立。,ACCORD研究后续流行病学分析-HbA1c与死亡率的关系(2),DiabetesCare.2010May;33(5):983-90.,曲线反应在HbA1c从基线至1年随访期内不同治疗策略的全因死亡率。结果显示，死亡率增加出现在接受强化治疗后血糖控制仍不理想的人群。强化治疗后血糖控制良好的人群死亡率减少。,HbA1c与并发症,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%,国际上HbA1C控制目标,DiabetesCare2004;27(Suppl.1):S1-S143.DiabeticMedicine1999;16:71630.中国2型糖尿病防治指南（2007、2010版）,20,2010中国2型糖尿病治疗指南血糖控制目标,21,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,糖尿病危险因素的全面控制,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,22,血糖控制更难达标,GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383393.,23,在1148例2型糖尿病病人中实施严格血压控制计划(血压控制到144/82mmHg以下)能降低以下事件发生的危险任何糖尿病相关终点24%p=0.0046糖尿病相关死亡32%p=0.019脑卒中44%p=0.013微血管病37%p=0.0092心力衰竭56%p=0.0043视网膜病变进展34%p=0.0038视力减退47%p=0.0036,UKPDS:血压控制的益处,24,血压控制的目标,成人：130/80mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。控制目标值是血压持续130/80mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数。,25,*ByhistoryProspectivetrialindiabeticsubjects;othersaresubgroupanalysesMean30mg/dType1or2diabetes,糖尿病CVD的初级预防,26,糖尿病CVD二级预防,27,血脂控制目标,HPS，ASCOT-LLA，CARDS等研究证明他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-C降低30-40也是可以接受的,28,糖尿病管理及达标,29,糖尿病控制的目标减轻症状防治糖尿病并发症自我照顾,糖尿病的团队管理模式,30,糖尿病的团队管理模式,31,贯穿始终.,32,糖尿病管理及达标,33,基层糖尿病管理指导,在糖尿病患者疾病的不同阶段给予患者相关的知识和技能,34,基层糖尿病教育指导,糖尿病教育应该有组织，有程序的进行糖尿病教育的内容应该由浅入深、循序渐进教育的语言应更接近生活、通俗易懂糖尿病教育的形式可以多种多样社区组织的糖尿病教育可以和专科医生合作开展一些需要特殊辅导的糖尿病患者（如接受强化胰岛素治疗者和不健康的生活方式难以改变者）可以转诊到综合医院接受更个体化和针对性地糖尿病教育,35,基层糖尿病高危人群的管理,糖尿病的筛查糖尿病前期人群的管理生活方式干预药物干预,36,糖尿病的筛查,高危人群每年接受一次空腹血糖和餐后2h血糖的检查，如有条件，可接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）如果血糖正常，则继续随访如为糖尿病前期（IGT,IFG)，指南主要推荐通过生活方式干预防止糖尿病前期患者发生糖尿病，有相当比例的糖尿病前期患者可以被预防或被延缓发生糖尿病，或逆转为正常血糖如果为糖尿病则应按照糖尿病进行治疗和管理,37,生活方式干预的具体目标,使BMI达到或接近24kg/m2，或超重和肥胖者的体重在一年之内至少减少5%7%肥胖和超重者至少减少每日总热量400500kcal饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到150分钟/周,38,基层糖尿病管理指导,初诊的糖尿病患者，需要了解：什么是糖尿病糖尿病的症状并发症的危险性，特别是足部护理的重要性个体化的治疗目标个体的生活方式和饮食方案治疗中有规律地锻炼的重要性饮食、体育活动、口服降糖药、胰岛素或其他药物之间的相互作用血糖和尿糖如何应付患病、低血糖、紧张及外科手术等应激状态患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别的注意,39,基层糖尿病管理指导,糖尿病被诊断至少一个月以后的患者：更深入和全面的了解糖尿病及其相关并发症糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案系统学习糖尿病自我管理相关知识糖尿病急、慢性并发症的防治知识足部、皮肤、口腔护理妊娠和生病期间的对策与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用,40,常规检查,41,糖尿病慢性并发症,防止糖尿病慢性并发症的发生和发展是糖尿病管理的主要目的糖尿病慢性并发症：一般来讲，一旦出现，即不可逆转。早期发现并采取相应的管理措施，可以明显减慢发展速度，减少致残率和致死率。管理需要社区医生和综合医院的专科医生合作进行,42,糖尿病管理中的检查和监测项目,病史社区医院综合医院检查时间和频率糖尿病发病情况诊断时饮食习惯与糖尿病饮食计划诊断和随诊时相关的病史诊断时相关的家族史诊断和随诊时每日体力活动与运动诊断和随诊时降血糖药物诊断和随诊时血糖监测诊断和随诊时糖尿病并发症（微血管病变、大血管病变、其它）每12个月评估一次糖尿病并发症的危险因素诊断和随诊时大血管病变的危险因素诊断和随诊时治疗的副作用（低血糖、其它）随诊时,43,糖尿病管理中的检查和监测项目,44,糖尿病管理中的检查和监测项目,4