麻醉诱导的合理用药

,麻醉药的药代动力学特点-指导全麻诱导的合理用药,蚌医一附院麻醉科张运淳,全身麻醉的解剖基础,认知、记忆是由大脑皮层控制,脑干,脊髓,觉醒状态由皮层下网状结构控制,各种生理反射的初级反射中枢,神经生理学,上行网状激活系统,伤害性反射实验-大脑破坏后，反射依然存在,浓硫酸,生理学,简单反射对皮层的影响,各种经过脑干和脊髓完成的反射，也会通过上行网状激活系统，上传信号至皮层下和皮层。信号达到皮层下觉醒信号达到皮层记忆,神经生理学,伤害性反射的传导通路,大脑皮层,上行网状激活系统,神经生理学,皮肤、脏器,循环、肌肉、腺体,产生记忆,理想的麻醉,意识消失、无不良情绪、无记忆-皮层、皮层下痛觉消失、无伤害性反射-脑干、脊髓肌松-神经肌肉接头适度应激-控制情绪应激、伤害性反射导致的应激-减少因失血、体液丢失和脏器创伤导致的应激,各种麻醉药物的主要作用部位,吸入麻醉药：大脑皮层、皮层下、脑干、脊髓、神经肌肉接头和延髓依托咪酯、丙泊酚：大脑皮层、皮层下网状结构阿片类药物：脑干、脊髓、外周组织肌松药：神经肌肉接头,现代麻醉学,米勒麻醉学,静脉麻醉药与伤害性反射,大脑皮层,依托咪酯异丙酚,阿片类,阿片类,降压药肌松剂,局麻药,异丙酚？,镇静与镇痛,米勒麻醉学,镇静提高痛阈,镇痛强化镇静,镇痛镇静协同增效,3,1,2,2,镇静与镇痛的辩证关系,麻醉诱导时阿片类药物的应用,平衡麻醉,狭义：药物诱导对伤害性刺激的无意识状态广义:充分镇静完善镇痛满意肌松适度应激BalancedAnesthesia,诱导期麻醉药物的“缺点”,依托咪酯与丙泊酚之比较,循环影响,Themechanismsofpropofol-inducedvascularrelaxationandmodulationbyperivascularadiposetissueandendothelium.AnesthAnalg.2011;112(6):1339-45.,循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险（周一现象）循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点,PropofolasaninductionagentforendotrachealintubationcancausesignificantarterialhypotensioninpreterminfantsPaediatrAnaesth.2011Jun;21(6):711-2.,依托咪酯与丙泊酚之比较,注射痛,研究对象110名2-16岁择期门诊手术患儿随机、对照、双盲依托咪酯0.3mg/kg丙泊酚3mg/kg,Nyman,Y,VonHofsten,K,etal.BritishJournalofAnaesthesia97(4):5369(2006),丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童依托咪酯注射痛轻微,依托咪酯与丙泊酚之比较,肌阵挛,依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高丙泊酚诱导无肌阵挛发生,机制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制,Anesthesiology1997;87:A302,肌痛血清钾升高脑代谢率增高增加饱食患者的误吸率机体能量消耗增加增加眼内压。,依托咪酯的镇静效价高,现代麻醉学，第3版，P481-488,诱导期阿片类药物的选择,瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高缓慢注射是预防呛咳的有效方法,诱导期阿片类药物的使用技巧,稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳,肌松药的药代动力学,罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童,麻醉诱导的平衡原则,联合用药按照药代动力学用药起效慢的先用扬长避短发挥每种药物的优势避免每种药物的缺点发挥最佳麻醉效果,诱导的给药时机,按照药代动力学顺序用药方案1,插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kg插管前4min静推芬太尼3-4g/kg插管前3min静推维库溴铵0.1mg/kg插管前2min静推依托咪酯0.4mg/kg开始插管,咪唑安定3mg（提前5min输注）-降低术中知晓预注维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的1/8（罗库1/10）-预防芬太尼的肌强直芬太尼1支或舒芬太尼10g（提前4min推注）芬太尼1.5支或舒芬太尼15-20g（提前3min推注）-充分抑制伤害性反射依托咪酯0.3-4mg/kg(1min注完)，推荐剂量为20mg维库溴铵/阿曲库铵/顺阿总量的3/4(罗库9/10),24,按照药代动力学顺序用药方案2,25,咪达唑仑2mg芬太尼