荨麻疹诊疗指南解读

EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹诊治指南解读,北京协和医院皮肤科郑和义,荨麻疹概述EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南解读诊断治疗依巴斯汀在荨麻疹中的临床应用价值,荨麻疹人类与之斗争数千年的古老疾病,西医：早在希波克拉底年代人类既有关于荨麻疹的记录,中医：对荨麻疹的认识历史悠久，古代中医记录的“瘾疹”、“赤白游风”、“风疹”都属于荨麻疹的范畴。早在春秋战国时期编著的黄帝内经素问四时刺逆从论中已有“瘾轸”之名，隋、唐代称“风瘙瘾疹”、“赤疹”和“白疹”，元代称“疫疙瘩”，明清代对该病的记载更为详尽，如：明代证治要诀说“食鸡肉及獐、鱼动风等物”会导致荨麻疹的发作。,AdvExpMedBiol.2010;709:67-72.中医临床研究.2011.3(4):67,荨麻疹-临床常见的皮肤疾病,Drugs2004;64(22):2515-2536ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693ClinicalandExperimentalDermatology,2008.25,154-166,12%-22%的人一生当中至少发生一次荨麻疹或血管性水肿荨麻疹发病率在性别方面存在差异，女性居多，31%-53%患者为男性慢性荨麻疹的流行病学估计较为困难（其诊断为排除性的）皮肤科就诊的荨麻疹患者75%为慢性荨麻疹,慢性荨麻疹严重影响患者生活质量,皮肤科常见疾病DLQI评分,RevAssocMedBras2011;57(5):565-569,DLQI:皮肤病生活质量评分,慢性荨麻疹对患者生活质量的影响类似于缺血性心脏病,诺丁汉健康量表调查显示，慢性荨麻疹对患者生活质量影响类似于缺血性心脏病对睡眠功能影响高于缺血性心脏病患者,ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693BritishJournalofDermatology1997;136:197-201.,荨麻疹概述EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南解读诊断治疗依巴斯汀在荨麻疹中的临床应用价值,EAACI/GA2LEN/EDF/WAOguideline2009年版国际荨麻疹专家会共识EAACI：EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGA2LEN：EU-fundednetworkofexcellence,theGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF：EuropeanDermatologyForumWAO：WorldAllergyOrganization,Allergy2009:64:14171426,荨麻疹的分类及相关定义,Allergy2009:64:14171426,在临床研究、出版物及临床实践中应遵循指南推荐的分类及定义,全面了解患者病史，综合评估患者病情,1.发作时间2.发作频率和持续时间3.每日发作情况4.周末、节假日、外出旅行发作情况5.风团大小、形状、分布6.伴随血管性水肿情况7.伴随症状：疼痛、瘙痒等8.家族史、个人史9.过敏、感染、内科疾病史10.身心、精神疾病史11.有无外科手术植入物12.胃肠道问题,13.物理因素或运动是否可诱发14.用药史15.饮食16.月经周期17.吸烟史18.工作类型19.爱好20.心理压力情况21.生活质量22.既往治疗及疗效反应,Allergy2009:64:14171426,荨麻疹诊断过程中建议询问的22个问题,指南推荐的荨麻疹相关检查,Allergy2009:64:14171426,指南不推荐进行大量且昂贵的筛查性检查,荨麻疹的诊断流程,HAE：遗传性血管性水肿；AAE：酶抑制剂缺乏引起的获得性荨麻疹；SA：自发性血管性水肿，只有深在性水肿而无浅表性风团的慢性荨麻疹*风团发作时间；*荨麻疹发作时间,Allergy2009:64:14171426,HAE：遗传性血管性水肿；AAE：酶抑制剂缺乏引起的获得性荨麻疹；SA：自发性血管性水肿，只有深在性水肿而无浅表性风团的慢性荨麻疹*风团发作时间；*荨麻疹发作时间,风团,24h？*,病检：血管炎？,荨麻疹性血管炎,Yes,Yes,No,6周？*,No,调查表/物理测试,物理性荨麻疹,其他荨麻疹,慢性荨麻疹,急性荨麻疹,血管性水肿,伴有风团,Yes,问卷调查/物理测试：是否与压力有关,延迟压力性荨麻疹,Yes,No,HAE/AAE或慢性荨麻疹,No,荨麻疹严重程度分级,总分：0-6分,2009指南荨麻疹活动度评分,在临床实践中，应常规进行荨麻疹活动度评分，以评估疾病活动度及治疗反应,Allergy2009:64:14171426,2009指南对荨麻疹诊断的推荐总结,2009版指南强调通过病史等进行荨麻疹的诊断，不建议行大量昂贵的辅助检查在临床实践中，应常规进行荨麻疹活动度评分，以评估疾病活动度及治疗反应2009版指南指出，诊断流程同样适用于儿童和成人患者,Allergy2009:64:14171426,慢性荨麻疹概述EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南解读诊断治疗依巴斯汀在荨麻疹中的临床应用价值,荨麻疹的基本治疗原则,荨麻疹可由多种因素导致，其表现及分型有多种类型，但其治疗遵循相同的基本原则：避免或减少激发因素或导致荨麻疹的潜在因素停用可疑药物（NSAID、ACEI）避免各种物理性刺激清除感染病灶，治疗潜在疾病减少功能性自身抗体控制饮食，减少摄入假性食物变应原系统性治疗：减少肥大细胞介质的释放、降低肥大细胞释放介质的效应H1抗组胺药在荨麻疹治疗中具有重要的地位,AdvExpMedBiol2010,709:67-72.Allergy2009:64:14271443,H1抗组胺药全面改善荨麻疹患者症状,尽管荨麻疹可分为多种类型，但主要症状为风团和瘙痒,肥大细胞,组胺,内皮细胞H1受体,感觉神经H1受体,风团,瘙痒,H1抗组胺药,AdvExpMedBiol2010,709:67-72,各大权威指南一致推荐第二代抗组胺药物是荨麻疹治疗的一线用药,ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693中华皮肤科杂志.2007,40（10）：591-593,第二代H1抗组胺药物是荨麻疹治疗一线用药,第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的主要治疗药物,第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的主要治疗药物,第二代非镇静抗组胺药物是荨麻疹治疗的一线用药,急性荨麻疹的对症治疗,首选：非镇静第二代H1抗组胺药推荐强度：强其他治疗选择（对首选治疗反应不佳者）泼尼松龙220mg/天，4天推荐强度：弱；证据级别：低泼尼松龙50mg/天，3天推荐强度：弱；证据级别：极低H2抗组胺药，5天推荐强度：弱；证据级别：极低,Allergy2009:64:14271443,慢性荨麻疹的对症治疗流程,Allergy2009:64:14271443,如症状1-2周后仍持续,增加剂量（可加至4倍）,加用白三烯拮抗剂或换用另一种nsAH,加重：系统应用糖皮质激素（3-7天）,加用环孢素A，H2抗组胺药、氨苯砜等,加重：系统应用糖皮质激素（3-7天）,如症状1-4周后仍持续,如症状1-4周后仍持续,非镇静H1抗组胺药（nsAH）,难治性荨麻疹,多国权威指南均一致推荐口服第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的一线治疗药物但有约50%的患者对标准剂量的口服抗组胺药物反应较差难治性荨麻疹,ClinicalandExperimentalDermatology,25,154-166,难治性荨麻疹的治疗方案探讨,针对难治性荨麻疹的治疗目前尚无公认的一线治疗方案：不增加第二代抗组胺药物剂量，而换用另一第二代抗组胺药？（法国皮肤病学会推荐，无循证证据支持）换用第一代口服抗组胺药？（法国皮肤病学会推荐，但无循证证据支持）替代治疗：激素、免疫抑制剂单用或联合？（循证证据很少）联合治疗：第二代口服抗组胺药+第一代或两种第二代口服抗组胺药联用？（可增加药物血浆浓度，竞争性抑制组胺受体）增加第二代口服抗组胺药物剂量？,ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693,多国指南推荐增加第二代抗组胺药物剂量治疗难治性荨麻疹,第二代口服抗组胺药物具有剂量依赖性。虽循证证据有限，但多国权威指南推荐增加剂量治疗难治性荨麻疹。,ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693中华皮肤科杂志.2007,40（10）：591-593,第二代抗组胺药物剂量加倍的疗效及安全性,EAACI/GA2LEN/EDF/WAO推荐针对难治性荨麻疹患者第二代口服抗组胺药物剂量可增至4倍，大部分患者在剂量增加后可获得良好的疗效第二代抗组胺药物即使超过处方规定剂量仍有良好的安全性,ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693,荨麻疹诊疗指南遵循度差，仅约74%患者接受一线抗组胺药物,一项针对西班牙变态反应性疾病专科医生的全国性调查研究显示：荨麻疹是第四位的常见的变态反应性疾病54%的荨麻疹患者于急诊治疗87%的患者接受药物治疗仅73%的患者接受抗组胺药物治疗接受抗组胺治疗的患者中，仅74%为第二代抗组胺药物,JInvestigAllergolClinImmunol2009;Vol.19,Suppl.2:21-26,2009指南对荨麻疹治疗的推荐总结,推荐第二代H1抗组胺药作为荨麻疹的一线治疗（推荐级别：强）不推荐应用第一代H1抗组胺药（推荐级别：强）不推荐应用阿司咪唑和特非那定（推荐级别：强）推荐第二代H1抗组胺药可用于儿童荨麻疹的一线治疗（根据体重调节剂量）（推荐级别：弱）推荐第二代H1抗组胺药可作为孕妇和哺乳期妇女一线治疗（但安全性数据有限）（推荐级别：弱）难治性荨麻疹患者，H1抗组胺药剂量可增加至4倍（需权衡疗效和安全性）,Allergy2009:64:14271443,慢性荨麻疹概述EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南解读诊断治疗依巴斯汀在荨麻疹中的临床应用价值,常用H1抗组胺药剂量,JInvestigAllergolClinImmunol2006;Vol.16,Supplement1:3-12,依巴斯汀是唯一可根据症状严重程度调整剂量（10-20mg/日）的第二代口服H1抗组胺药物,西替利嗪增加剂量虽可进一步改善患者症状，但镇静不良反应增加，目前推荐剂量为10mg氯雷他定增加剂量后会增加镇静不良反应发生率，但疗效并不增加（10mg增至40mg）非索非那定增加剂量并不增加疗效也不能进一步改善患者生活质量,ImmunolAllergyClinNAm31(2011)509543AnnAllergyAsthmaImmunol2002;89:259264.,风团和潮红抑制试验是评价H1抗组胺药物作用强度最直接和客观的评价指标,“ThemostdirectwaytoevaluatethepotencyanddurationofhistamineblockadeattheH1receptorinhumansistomeasuretheabilityofdrugstoblockthecutaneousresponsetohistamine,i.e.theirabilitytosuppressthehistamine-inducedwhealandflareresponse.”Inflamm.res.54(2005)367369,“Inthewhealanderythematest,objectiveassessmentismadeoftheintensityoftheantihistaminiceffectbymeasuringtheinhibitionofwhealanderythemaformationinducedbyhistamineinjectionintotheskin,afteroraldosingofthestudydrug.”JInvestigAllergolClinImmunol2006;Vol.16,Supplement1:3-12,依巴斯汀10mg对皮肤风团改善情况优于西替利嗪,组胺浓度（mg/ml）,引起10mm2风团所需组胺浓度,一项随机、双盲、安慰剂对照交叉研究，入选24例健康志愿者，随机分为依巴斯汀20mg、10mg剂量与西替利嗪10mg、安慰剂治疗组，比较不同治疗组间组胺激发试验产生10mm2风团所需的组胺剂量。,Fundam.Clin.Pharmacol.14(2000)409-413,*#,*,*p0.001vs安慰剂#p0.05vs西替利嗪,依巴斯汀具有剂量依赖性，20mg/日抗组胺作用更优,组胺浓度（mg/ml）,引起10mm2风团所需组胺浓度,一项随机、双盲、安慰剂对照交叉研究，入选24例健康志愿者，随机分为依巴斯汀20mg、10mg剂量与西替利嗪10mg、安慰剂治疗组，比较不同治疗组间组胺激发试验产生10mm2风团所需的组胺剂量。,Fundam.Clin.Pharmacol.14(2000)409-413,*#,*,*p0.001vs安慰剂#p0.05vs依巴斯汀10mg,依巴斯汀20mg/日对皮肤风团改善情况优于氯雷他定、西替利嗪,24小时风团面积减少比较,减少程度（%）,GispertJ.etal.AnnAllergyAsthmaImmunol2002;89:259-64.,一项随机双盲交叉对