体外膜肺氧合ECMO技术在临床中的应用1

终极武器-ECMO技术在临床中的应用,一例心源性休克患者多学科全方位救治实录 宜昌市中心人民医院重症监护室,病例介绍,3,一般情况,患者：候，女性，59岁入院时间： 2017.08.22 17:56入住我院内分泌科病案号：894117主诉：反复口干多饮10余年，心前区不适1月。,主要病史,10余年前因口干、多饮、多尿于当地人民医院就诊，查空腹血糖17.3mmol/L,诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍、格列美脲控制，4年前开始应用胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。发现血压升高数年，最高达220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛尔，血压控制尚可。慢性肾功能不全数年，口服贝那普利、百令胶囊控制。4年前因白内障行人工晶体置入。心前区不适1月余。,4,体格检查,T 36.5 P 68次/分 R 18次/分 BP 150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齐，未及明显杂音,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。双下肢无水肿，皮温偏低，双侧足背动脉搏动较弱。,5,主要实验室检查,血红蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶谱均正常范围,6,床边胸片,7,入院诊断,2型糖尿病高血压病3级 极高危组慢性肾功能不全 冠心病？,8,21:30 病情突然变化,入院后约3小时，患者突发胸前区不适，呈压榨感，伴呕吐1次，为胃内容物即刻行心电监护，防止误吸等对症支持，请心血管内科、ICU急会诊急查床边心电图、心梗三项、血生化,9,床边急诊心电图,10,急查心梗三项及心肌酶谱,K、CKMB、LDH 、MYO均正常范围 ，CTnI 0.53ug/L,11,急诊心脏彩超,12,节段性室壁运动异常二尖瓣少量反流,22:30转CCU,会诊考虑急性冠脉综合征，予以口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，转导管室行急诊冠脉造影。,8.22 23:20急诊冠脉造影提示：左主干开口近段90%狭窄，前降支近段至中段75%-85%狭窄，中间支近段90%狭窄，回旋支近段全闭，右冠近段至中段70%-80%狭窄。,14,左主干PTCA+支架植入术后，造影无残余狭窄，TIMI血流3级,15,16,主动脉球囊反搏（IABP）,考虑到患者多支冠脉狭窄，且累及左主干，术中循环不能有效维持，急诊PCI同时行IABP术后返回CCU。,术后仍存在问题,2017.8.23 00:50 患者出现意识模糊，大小便失禁，球囊反搏压70/50mmHg,血氧饱和度、心率进行性下降。即刻予以胸外按压、球囊通气，肾上腺素静脉推注。大剂量血管活性药物、补液仍然无法纠正心源性休，,17,黔驴技穷？,怎么办？对，就是它,终极武器-ECMO,概念,体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation ,ECMO)是一种非心脏手术的体外循环技术其原理是将体内的静脉血引出体外，经过预肝素处理的管道经膜肺氧合后通过离心泵和管道再注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供,ECMO的基本结构,动静脉插管连接管离心泵（人工心脏）膜肺（人工肺）供气管道（氧气、空气）以及监测系统,V-A ECMO,V-V ECMO,2017.8.23 01:00转ICU,即刻行气管插管，呼吸机辅助通气血管活性药物维持循环紧急联系包括ICU、心血管内科、麻醉科、血管外科、心胸外科在内的ECMO团队成员准备ECMO及管道预冲,23,8.23 3:00成功建立ECMO通路（V-A）,24,IABP+ECMO联合辅助,IABP+ECMO辅助下维持下循环逐步稳定，平均动脉压75mmHg左右开始有小便，逐渐减停去甲肾上腺素，多巴胺。呼吸机参数:SIMV模式，PC10mmHg PS10mmHg PEEP 3mmHg, FiO2 40%ScvO2 、SaO2、血氧饱和度、乳酸明显改善，BE负值降低。,多种支持设备维持患者生命体征,ECMO的运转管理的内容,流量管理血流动力学管理温度管理血气和电解质管理抗凝管理呼吸机管理,ECMO系统监测血液成分管理常规监测ECMO+IABP的管理ECMO+CRRT的管理,ACT 120160秒 血小板5万 出血 渗血 肝素量 ACT140秒血小板10万如有外科出血、止血,停止出血12小时 继续出血,ACT 120秒抑肽酶氨基乙酸,渗血严重,鱼精蛋白拮抗高流量辅助,监测跨膜压差稳定流量泵速,急剧增高,终止ECMO,DIC,原发病治疗,阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，抗凝，强化降脂、稳定斑块，改善心肌能量代谢等治疗。,新的挑战：患者左下肢出现皮温低，足背动脉无法触及，足底出现花斑,8.23 14:30 建立旁路侧支循环,患者股动脉充盈差，无法穿刺置管，行切开暴露股动脉后行直视下穿刺置管，成功建立旁路侧支。,ECMO成功运转2天后,32,复查床边心脏彩超、心电图、内环境评估病情心脏彩超：未见明显室壁运动异常心电图：AVR ST段回落，胸导联 ST段压低较前明显好转自主循环实验、自主氧合实验通过拟撤除ECMO,8.25 14:30 开始撤除ECMO,33,8.25 16:00 一波三折，股动脉吻合后股动脉远端无血流，行股动脉内膜剥脱术，远端血流暂时恢复。,8.25 23:00行股动脉内膜剥脱后患者左下肢仍然缺血肿胀，再次请血管外科行血管造影+支架植入,8.26 01:00,患者循环稳定，所有血管活性药物全部撤除，撤离IABP,8.28 17:00 患者尿量进行性减少，肌酐、尿素氮进行性升高，置管后行CVVH治疗,8.29 11:00 撤除呼吸机,患者神志清醒，肌力恢复，呛咳能力可，胸部CT无明显异常，漏气试验阴性，成功撤除呼吸机.,逐步撤除各种支持，生命体征稳定,小结,ECMO