耳鼻咽喉—头颈肿瘤.ppt

第18章耳鼻咽喉头颈肿瘤,首页,一、学习目标二、疾病概要耳鼻咽喉良性肿瘤耳鼻咽喉恶性肿瘤颈部肿块三、目标测评,学习目标,1、简述耳鼻咽喉良性肿瘤的临床表现和治疗要点2、描述鼻咽癌、喉癌等恶性肿瘤的临床表现和治疗要点3、说明颈部肿块病因和鉴别诊断,耳鼻咽喉头颈肿瘤,头颈肿瘤以耳鼻咽喉肿瘤占多数，耳鼻咽喉的解剖复杂，部位隐蔽，检查诊断有一定特殊性，有时容易误诊或漏诊。肿瘤的种类繁多，其中常见的良性肿瘤有乳头状瘤、血管瘤、鼻咽纤维血管瘤，恶性肿瘤有鼻咽癌、喉癌、上颌窦癌等。,耳鼻咽喉良性肿瘤：乳头状瘤,案例：患者男，60岁。前进行左侧鼻塞3年，常有血涕。查体：左侧鼻腔中后部可见粉红色，表面乳头状，质中，触之易出血的肿物。问题：1写出你的初步诊断。2应该如何治疗？,耳鼻咽喉良性肿瘤：乳头状瘤,乳头状瘤(papilloma)的发病原因尚不确定，可能与病毒感染、炎性刺激、内分泌障碍等因素有关。1外耳道乳头状瘤发生于外耳道软骨部，早期肿瘤小，多无症状。较大的肿瘤充满外耳道时有阻塞感、痒感或听力下降；若伴有继发感染，则有耳痛、流脓。彻底切除是有效的治疗方法，切除后局部涂鸦胆子油可防止复发。,耳鼻咽喉良性肿瘤：乳头状瘤,2鼻及鼻窦乳头状瘤常发生于鼻前庭及鼻中隔前部，多为单侧，鼻腔内多发于鼻顶和中鼻道；鼻窦以上颌窦和筛窦多见。主要症状为鼻塞、流涕、涕中带血或反复发生鼻出血。检查可见肿物淡红色或红色，呈乳头状、菜花状或桑椹状，触之质较软、易出血。内翻性乳头状瘤为上皮向基质内呈乳头状增生，上皮向内翻转，弥漫生长，复发率高且有恶变倾向。治疗为手术彻底切除，术中创面给予激光气化，可防止复发。,耳鼻咽喉良性肿瘤：乳头状瘤,3咽部乳头状瘤常发生于腭垂、腭咽弓、咽后壁、扁桃体表面及软腭部。多无明显症状，偶有咽干痒、异物感等症状。检查可见有小蒂，可为单发或多发，呈灰白色、质软、表面不平形似桑椹。治疗以手术切除为主。,耳鼻咽喉良性肿瘤：乳头状瘤,4喉部乳头状瘤单发者多见于声带，多发者见于杓状间区及室带，有的可达声门下区及气管。可发生于任何年龄，10岁以下儿童更为多见，儿童的乳头状瘤以多发性居多，生长较快，且易复发，成人患者有恶变倾向。主要症状为进行性声音嘶哑，重者出现喉喘鸣和呼吸困难。间接候镜检查可见淡红色或暗红色、表面不平、呈乳头状肿物。治疗以喉镜下手术摘除为主，必要时行喉裂开术。摘除时作冷冻治疗或局部涂鸦胆子油，可减少复发。,耳鼻咽喉良性肿瘤：乳头状瘤,分析：1、根据病史，考虑诊断：鼻乳头状瘤。2、首先应该行肿物病理活检、CT扫描，与鼻息肉、鼻咽癌鉴别，然后在鼻内窥镜下彻底切除肿瘤。,耳鼻咽喉良性肿瘤：血管瘤,血管瘤是先天性良性肿瘤或为血管畸形。按其临床特点和组织结构，可分为毛细血管瘤(capillaryhemangioma)、海绵状血管瘤(cavernoushemangioma)及蔓状血管瘤，前两种较多见。,耳鼻咽喉良性肿瘤：血管瘤,毛细血管瘤临床上最常见，多发生于颜面、外鼻、鼻中隔、咽及喉部。呈鲜红或紫红色，不高出皮肤表面，边界清。海绵状血管瘤为一种迂回弯曲、极不规则而有波动性的血管瘤，又称葡萄状血管瘤，主要为显著扩张的动脉和静脉直接吻合而成。,耳鼻咽喉良性肿瘤：血管瘤,1耳部血管瘤多发生于耳郭，亦可侵入外耳道，常为先天性。蔓状血管瘤在耳郭乳突区比其他部位多见。2鼻及鼻窦的血管瘤以海绵状血管瘤和毛细血管瘤为多见。临床主要症状为反复鼻出血和进行性鼻塞，不可轻易取活检，以免引起严重出血。3咽部血管瘤多发生于口咽和舌根部，局限性有蒂；粘膜下型，表面有屈曲的血管，质软，边界清楚，多数无症状。,耳鼻咽喉良性肿瘤：血管瘤,4喉部血管瘤较少见，毛细血管瘤可发生于喉的任何部位，由成群的薄壁血管构成；海绵状血管瘤多发生于婴幼儿，由窦状血管构成，柔如海绵，呈暗红色，不带蒂而蔓布于粘膜下，表面高低不平，呈青紫色。血管瘤的治疗可采取硬化剂注射、冷冻、激光或放射治疗，部分应手术切除；无症状者可暂不治疗。,耳鼻咽喉良性肿瘤：鼻咽纤维血管瘤,鼻咽纤维血管瘤(angiofibromaofnasopharynx)又称“男性青春期出血性鼻咽纤维血管瘤”。常发生于男性青少年时期，为较多见的鼻咽部良性肿瘤，其病因不明。,耳鼻咽喉良性肿瘤：鼻咽纤维血管瘤,临床表现取决于肿块的原发部位、大小、侵犯方向及有无并发症。主要症状表现为反复鼻出血及进行性鼻塞，以及压迫或侵犯周围组织器官导致的压迫症状。鼻咽镜检查可见鼻咽部肿块，呈暗红色，表面光滑或有表浅溃疡及感染。应注意与鼻咽癌、出血性后鼻孔息肉相鉴别。由于此瘤极易出血，一般不做活检。X线平片及CT扫描有较大诊断价值，CT可显示肿块大小、位置和范围。治疗以手术切除为主。,耳鼻咽喉恶性肿瘤,耳鼻咽喉的恶性肿瘤在头颈部恶性肿瘤中占多数，据国内资料统计，除颅内肿瘤外，头颈部恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的20%30%，其中常见的有鼻咽癌、喉癌、上颌窦癌、甲状腺癌和口腔癌等。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,案例：患者陆某，男，48岁。上颌牙痛3月，右面颊麻木感1月。患者由于牙痛到口腔科要求将由上颌第一恒磨牙拔出，可见牙根呈虫蚀样破坏，遂转入耳鼻咽喉科就诊。查体：右侧面颊部轻度隆起，皮下可触及界限不清、不可推动的肿块，拔牙处伤口不愈合，渗出少量血性物。问题：1写出你的初步诊断。2有那些措施对你进一步明确诊断有意义？3请写出主要治疗方案。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,上颌窦癌（carcinomaofmaxillarysinus）为耳鼻咽喉科常见癌肿之一。鼻及鼻窦的恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的2%左右，鼻窦恶性肿瘤中尤以上颌窦癌最多见。好发年龄为4060岁，上颌窦与筛窦、眼眶、颅底、鼻咽及口腔毗邻，因其病变隐蔽，早期症状少，肿瘤又常在慢性炎症的基础上发生，所以病人常至晚期始来就诊或确诊，治疗效果差。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,（一）临床表现上颌窦早期症状不明显，有特殊臭味的血性分泌物，间或有少量鼻出血。在鼻腔检查时，发现中鼻道有血迹，此可能为其早期症状。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,上颌窦各壁破坏后的临床表现如下：1前壁早期可有面部麻木感或胀痛，肿瘤破坏前壁可见面颊部隆起，在皮下可触及界限不清、不可推动的肿块。晚期可出现溃烂。2下壁早期有上颌牙沉重感、牙痛、牙松动、牙脱落，肿瘤破坏硬腭时，可见牙槽骨肿大及硬腭呈半圆形隆起，并可在隆起部穿破；拔除病牙后，创面不愈合，肿瘤迅速生长，可由拔牙处穿破进入口腔。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,3内壁常破坏鼻腔外侧壁进入鼻腔，出现进行性加重的鼻塞，侵犯鼻泪管时，可出现溢泪症状。肿瘤突破鼻腔外侧壁时，前鼻镜检查可见红色质脆的增生物，触之易出血。4、上壁侵入眶内，可使眼球向上移位；累及眼肌，出现眼球运动障碍及复视。5、后壁肿瘤向后外穿破骨壁，侵入翼腭窝或颞下窝，累及咬肌或翼内肌，出现张口受限。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,6、晚期上颌窦癌常有剧烈疼痛，用一般止痛药不能止痛；可出现严重贫血，极度消瘦，颈淋巴结转移，并可出现致死的大出血。分析：1、根据病史，考虑诊断：上颌窦癌？,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,（二）诊断对40岁以上，有进行性鼻塞、血涕、一侧面部麻木者，应提高警惕，重视每一个症状，必须详细检查鼻腔和鼻窦，确诊困难者，可行上颌窦穿刺取活检或上颌窦探查术。同时作上颌窦X线摄片、碘油造影或CT扫描，鼻窦内窥镜检查可直视肿物并可行活检。分析：2、为进一步确诊，应进行以下辅助检查：（1）鼻窦内窥镜检查活检（2）上颌窦穿刺活检（3）影像学检查：上颌窦X线摄片、CT和MRI。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：上颌窦癌,（三）治疗本病治疗应采用手术、放疗及化疗的综合治疗。手术疗法有上颌骨部分或全切除术，一般先行下鼻道开窗后放疗或颈外动脉插管化疗，然后手术。分析：3、针对此患者，治疗方案：（1）右侧上颌骨全切除术（2）术后放疗（3）化疗及生物治疗。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,案例：患者王某，女，50岁。回吸性血涕6月，右颈部肿块4月，右耳鸣、重听，右面颊麻木感1月。查体：双侧鼻甲不大，中鼻无脓性分泌物。鼻咽部右侧咽隐窝饱满，粗糙伴血痂，伸舌正中，软腭运动正常，双侧扁桃体不大。会厌活动良好，双侧声带瓷白色，活动好，关闭佳。右侧外耳道宽敞，鼓膜光锥变形，鼓膜内陷，有液平面。颈部气管居中，甲状腺不肿大，右侧颈部可扪及54cm大小肿块，质硬，不活动，无压痛。问题：1写出你的初步诊断。2有那些措施对你进一步明确诊断有意义？3请写出主要治疗方案。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,鼻咽癌（carcinomaofnasopharynx）为我国多见的恶性肿瘤之一，华南沿海地区发病率较高，在这些高发地区，鼻咽癌发病率男性占全身恶性肿瘤之首，女性仅次于宫颈癌、乳腺癌。本病男性多于女性，男女之比为210：1，发病年龄大多在3060岁。鼻咽部部位深在、隐蔽，且早期症状不明显，常易漏诊而延误治疗。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,（一）病因目前病因尚不清楚，可能与下述因素有关：如遗传因素、EB病毒感染和环境因素如多环烃类、亚硝胺类等化学物质摄入有关。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,（二）病理最常发生于鼻咽顶后壁的顶部、侧壁的咽隐窝，以鳞癌多见。组织学分为高分化癌、低分化癌、未分化癌。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,（三）临床表现1鼻部症状回吸性血痰，吸鼻后痰中带血可能是最早的症状。早期可有擤涕带血，当肿瘤增大堵塞鼻后孔则出现鼻塞，多为单侧性，若瘤体增大可致两侧鼻塞。2耳部症状肿瘤堵塞或压迫咽鼓管咽口可出现该侧听力减退、耳鸣或鼓室积液等。3头痛肿瘤破坏颅底，累及三叉神经引起头痛，早期为间歇性，部位不固定，晚期为持续性，部位固定。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,4转移症状颈淋巴结转移早期可出现，鼻咽癌颈淋巴结转移占40%80%左右，首先是颈深淋巴结上群，肿块特点始为单侧，继为双侧，无痛、质硬，活动受限，迅速增大并固定。许多病人以颈上部肿块为首发症状，或唯一的症状而就诊。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,颅内转移症状表现为癌肿经破裂孔侵入颅内，损伤、颅神经，出现复视、头痛、面部麻木、眼球运动障碍或固定、视力减退或失明。颈部淋巴结转移肿块压迫穿出颅底的颅神经，可发生软腭麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、患侧舌肌麻痹及萎缩，累计翼肌可致张口受限。远处转移症状表现为晚期肿瘤转移至肺、肝、骨骼等处而出现相应症状。分析：1、根据病史及临床表现，考虑：（1）鼻咽癌？（2）鼻咽癌右侧颈淋巴结转移？（3）右侧鼓室积液。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,（四）诊断有以下症状者，应考虑本病。1回吸血性涕。2单侧耳鸣和听力减退。3不明原因复视。4不明原因偏头痛。5颈侧上部，乳突下方，胸锁乳突肌上段前缘处有进行性肿大的无痛性肿块。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,检查：凡有上述症状，以及单侧分泌性中耳炎久治不愈者，必须检查鼻咽部，发现可疑病变，应反复多点取病理活检。颅底X线摄片、CT及MRI扫描有助于明确诊断，EB病毒VCA-IgA抗体测定，可作为辅助诊断指标、普查筛选及治疗后随访监视的手段。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,分析：2、为进一步确诊，应进行以下辅助检查：（1）鼻咽部活检；（2）电子纤维鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查；（3）影像学检查CT和MRI；（4）EB病毒血清学检查；（5）颈部淋巴结穿刺细胞学检查或活检；（6）颈部、腹部B超和胸片检查,耳鼻咽喉恶性肿瘤：鼻咽癌,（五）治疗鼻咽癌对放疗敏感，故放射治疗为首选治疗法。早期病例放疗后5年存活率可达6080%，可辅助化疗、免疫治疗及中医中药疗法。分析：3、针对该患者，治疗方案为：（1）首选放射治疗（2）在放疗期间配合化疗（3）中医中药及免疫治疗。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,案例：患者姜某，男性，61岁。患者于一年前出现声音嘶哑，伴时有咳嗽，咳痰，痰中带血丝。无咽痛、发热、及呼吸困难等症状。查喉镜示：会厌抬举尚可双侧梨状窝对称，双侧声带前端有白色样物，双侧声带前端及前联合粘膜充血肿胀，左侧声带前端粘膜稍有隆起，左声带固定，声门闭合欠佳，声门下区未见异常。左颈部可扪及淋巴结肿大，大小约2cm2cm1cm，质硬，活动度差。问题：1写出你的初步诊断及诊断依据。2有那些措施对你进一步明确诊断有意义？3请写出主要治疗方案。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,喉癌（carcinomaoflarynx）是耳鼻咽喉科比较常见的恶性肿瘤，发病率占全身癌肿的12%，好发年龄为5070岁，男女之比约为8:1。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,（一）病因喉癌的病因目前尚不明确。现有资料证明长期过度的吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染等因素可能与诱发喉癌有关。（二）病理以鳞状上皮细胞癌占绝大多数，癌细胞的分化程度，多数为高分化和中分化。声门区癌的分化程度较好，发展较慢，转移较少；声门上区癌分化较差，多有转移。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,（三）临床分型及表现按癌肿侵犯的不同部位，喉癌分为声门上癌、声门癌和声门下癌3型，最多见声门癌，发病部位多在一侧声带的前2/3，其次为发生于会厌的喉面及室带的声门上癌，声门下者最少见。1声门上型早期可无症状或出现喉部异物感或不适感，稍晚出现喉痛、吞咽痛和咳痰带血丝，还可出现颈部转移性肿块，多无声音嘶哑；晚期出现呼吸困难、声音嘶哑。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,2声门型早期出现声嘶，进行性加重，有时伴有咳嗽及少量带血丝痰，很少疼痛，不影响吞咽功能；晚期因癌肿较大，患侧声带固定，致声门裂狭窄，发生呼吸困难，甚至窒息。还可出现颈部转移性肿块或喉前包块。3声门下型早期可无明显症状，有喉异物感、发声费力或有轻咳。发展到侵及声带，发生声音嘶哑；晚期可出现呼吸困难及颈前淋巴转移。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,分析：1、根据病史，考虑诊断：喉癌。依据：（1）声音嘶哑一年，痰中带血丝。（2）双侧声带前端有白色样物，双侧声带前端及前联合粘膜充血肿胀，左侧声带前端粘膜稍有隆起，左声带固定，声门闭合欠佳。（3）左颈部可扪及淋巴结肿大，大小约2cm2cm1cm，质硬，活动度差。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,（四）诊断对40岁以上，原因不明的声音嘶哑者或有喉部不适，经两周以上治疗无好转者，应进行间接喉镜和纤维喉镜检查，仔细观察喉内的各个部位，发现可疑病变取活检明确诊断。X线喉侧位片和喉断层片，有一定诊断价值，CT扫描、MRI扫描可显示喉癌的部位和范围。晚期喉癌常有喉体活动受限或固定，以及颈淋巴结转移。分析：2、为进一步确诊，应进行（1）喉部活检；（2）电子纤维喉镜或纤维喉镜；（3）喉部影像学检查CT和MRI。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,（五）治疗喉癌早期发现，早期治疗，治愈率较高，对其应进行综合治疗。根据病变范围，可行喉部分切除术或全喉切除术，辅以放疗或化疗。近年来，提倡在彻底切除肿瘤的基础上，进行喉的功能重建，以保存喉的部分生理功能。若有颈淋巴结转移时，应根据转移情况选不同形式的颈廓清除术。,耳鼻咽喉恶性肿瘤：喉癌,早期声门癌放疗与手术效果相同。晚期喉癌或因其他原因不宜手术者，也可行放疗。化疗仅作为辅助治疗或姑息疗法。分析：3、治疗方案：（1）喉部分切除术加颈淋巴结清扫术（2）术后放疗（3）化疗及生物治疗。,颈部肿块,颈部肿块较常见，包括多种疾病，主要分为3大类，即炎性肿块、肿瘤及先天性肿块。其中以恶性肿瘤占多数，而恶性肿瘤又以淋巴结转移癌较多见。部位隐蔽的鼻咽、舌根、梨状窝等处的癌肿，常以颈淋巴结肿大为其首发症状，必须仔细检查才能找到原发癌。,颈部肿块,颈部的分区各种疾病出现颈部肿块均有其特点，按肿块的部位划区描述如下（图18-1）：1舌骨上区即颏下三角和下颌下三角区，多见于舌下腺和颌下腺的肿瘤和囊肿。,图18-1颈部应用解剖学分区,颈部肿块,2舌骨下区即颈动脉三角和肌三角，常见为鼻咽癌向颈内静脉淋巴结上群转移，咽及下咽癌常有颈内静脉淋巴结中群转移，其次为口咽、扁桃体和舌根部的癌转移。肌三角常见颈段气管周围的肿块，约占颈部肿块的50%，主要为甲状腺腺瘤和甲状腺癌，其次为声门下癌和颈段食管癌向气管周围淋巴结转移。良性肿瘤中还有鳃裂囊肿、颈动脉球体瘤和神经膜瘤，见于颈动脉三角区。甲状舌骨囊肿位于甲状软骨和舌骨之间。,颈部肿块,3胸锁乳突肌区该区上1/3的肿块，常为鼻咽癌转移，下1/3区的肿块，常为喉及下咽癌的转移，其次为甲状腺癌转移。4颈外侧三角区该区被肩胛舌骨肌分为上方的枕三角和下方的锁骨上窝。常见为喉、下咽癌及甲状腺癌转移到颈内静脉淋巴结下群。锁骨上窝的肿块，也可来自胸、腹部的癌转移，该区良性肿瘤少见。,颈部肿块,二、诊断首先区分炎性肿块、肿瘤和先天性肿块，后者少见，再区分良性还是恶性肿块。1颈部炎性肿块的特点：急性炎症引起颈淋巴结肿大，常表现为局部红、肿、触痛显著，经抗生素治疗效果明显。慢性炎性肿块，多为颈淋巴结核，常有肺结核病史，病期较长，多数肿大淋巴结融合，软硬度不一，较大淋巴结与皮肤粘连，局部有触痛。,颈部肿块,2颈部良性肿块特点：肿块发展慢，病程长，多为单发，与周围组织多无粘连，多数活动度良好。囊肿表现为肿块硬而光滑，局部皮肤正常，无触痛。3颈部恶性肿块的特点：肿块发展快，病程短，肿大淋巴结为单个或多个，肿块硬而光滑，多与周围组织粘连，活动受限或固定（晚期）；转移癌约有70%在头颈部可发现原发癌。,耳鼻咽喉头颈肿瘤：小结,耳鼻咽喉肿瘤种类繁多，部位隐蔽，容易误诊或漏诊。乳头状瘤病因不确定，症状因部位而表现不同，治疗为手术彻底切除，术后局部涂鸦胆子油或基底部作激光、冷冻等可减少复发。血管瘤按其临床特点和组织结构可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤。治疗可采用硬化剂注射、冷冻、激光或放疗，部分应手术治疗。鼻咽纤维血管瘤病因不明，主要症状表现为反复鼻出血及进行性鼻塞等，治疗以手术切除为主。耳鼻咽喉肿瘤种类繁多，部位隐蔽，容易误诊或漏诊。,耳鼻咽喉头颈肿瘤：小结,上颌窦癌以鳞状细胞癌最多，病因未明。主要表现为单侧进行性鼻塞、血性涕伴有恶臭味；肿瘤侵犯上颌窦各壁可出现相应的症状，诊断依据病理学检查。治疗为采用手术、放疗、化疗等相结合的综合治疗方法。鼻咽癌是我国多发肿瘤之一，因其部位隐蔽、症状不明显易漏诊而延误治疗；病人多以颈部包块为首发症状就诊。治疗以放疗为主。,耳鼻咽喉头颈肿瘤：小结,喉癌是喉部最常见的肿瘤，其中尤以声门癌最为多见。喉癌早期无特异性症状，对年龄超过40岁，有声音嘶哑或喉部不适、异物感的均应作详细的喉镜检查；对可疑者应取活检明确诊断。喉癌的主要转移途径为直接扩散、淋巴转移和血液转移。喉癌采用以手术治疗为主，术前或术后给予放疗、化疗等的综合治疗方案；对全喉切除的病人给予发音重建手术。颈部肿块可按肿块的部位划分区为舌骨上区、舌骨下区、胸锁乳突区和颈外侧三角区进行描述，按肿块的特点、区分其良恶性。,目标