镇痛和镇静治疗指南ppt课件

重症监护室患者镇痛及镇静治疗指南，中国医学会中医会中国实用外科学会杂志2006年12月26卷12号398号。引言，中医的发生和发展旨在为多器官功能障碍的晚期重病患者提供充分有效的生命支持，以挽救患者的生命，最大限度地恢复和维持患者的生活质量；止痛药和镇静剂疗法特别是消除疼痛，减轻患者的不安和不安，催眠，诱导顺食丢脸的药物疗法。一般原因，集中ICU患者在强烈的压力环境下，其一般原因是：患者自身严重疾病的影响，因自身严重疾病而难以管理自己，多种诊断和治疗，自身受伤的疼痛；环境因素患者被约束在床上。灯光很长，昼夜区分，各种消音器)基音、警报音、喊声等睡眠剥夺，邻床患者的结构或死亡等；隐匿性疼痛气管插管等多种插管，长床；对未来命运的忧虑疾病的预后、对死亡的恐惧、对家人的思念、忧虑等。这一切使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至因这种“无助和恐惧”而使患者不安，威胁患者的生命；据外国学者调查，大约百分之50离开ICU的患者对在ICU的经历有痛苦的记忆，超过百分之70的患者在ICU期间有焦虑和不安的感觉。因此，止痛药和镇静剂应作为ICU患者的日常治疗。消除或减轻目的和意义、患者的疼痛和身体不适，减少不良刺激和交感神经系统的过度兴奋；在ICU治疗期间帮助和改善患者的睡眠，诱导遗忘，减少或消除疾病的记忆。缓解或消除患者的焦虑、躁狂症，甚至精神错乱，孤军奋战等无意识行为妨碍治疗，保护患者的生命。降低患者的代谢率，减少氧气需求，尽量适应组织氧气消耗量的变化，减少各器官的代谢负担。有报道称，危重患者引导低代谢卫生纸状态，减少各种压力和炎症性损伤，缓解器官损伤，维持很长时间。止痛药不等于真正的治疗。对于疼痛因素同时存在的患者，首先要进行有效的镇痛治疗。真正的治疗可以消除疼痛因素，帮助患者克服焦虑，引导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见1:镇痛镇静治疗是ICU治疗的重要部分b级；建议在实施23360镇痛、镇静作用治疗之前，应尽可能消除或减轻引起疼痛、不安、动摇的原因。e级建议：疼痛因素复合的患者，在实施镇静作用治疗之前，应使用足够的止痛药接受e级、地位的治疗。治疗重症患者的目的在于保护多器官功能，恢复身体环境的稳定。治疗方法可以分为消除致病因素和保护器官的功能。维持身体的器官功能取决于循环组织灌注和通气氧合功能的正常性。严重患者的病理损伤急剧增加时，很难立即消除病因，或者通过强制补偿增加氧气消耗，进一步损害器官功能。因此，通过止痛药和镇静治疗，使患者处于“休眠”状态，减少新陈代谢和氧气需求，使其符合受损的灌注和氧气供应水平，缓解强病理因素造成的损伤，达到镇上恢复器官功能所需的时间。，ICU患者止痛药和镇静治疗的迹象，疼痛不安躁郁症睡眠障碍。建议1:焦虑患者采用镇静治疗d级建议23360消除多种诱因，在完全消除可逆原因的前提下，躁狂症患者尽快接受镇静治疗c级建议3:提高机械通气患者的舒适性和人机同步性，镇静剂和镇静药e级建议4:为提高诊断和治疗工作的安全性和依从性，提供了预防镇静剂； 治疗费e级建议5:ICU患者在精神错乱的情况下，b级建议6:应采取适当措施提高ICU患者的睡眠质量，改善环境，缓解紧张的非药物治疗b级建议73360非药物治疗后，睡眠障碍者仍可以使用药物诱导睡眠，e级。适当的镇静和镇痛，与全身麻醉患者的镇静和镇痛相比，ICU患者的镇静和镇痛，更加强调“适当”的镇痛治疗概念，“过度”和“不足”都会对患者造成伤害；为此，需要对重症患者的疼痛和意识状态、阵痛和镇静作用的有效性进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评价是镇痛、镇静治疗的基本，也是合理的适当镇痛和镇静治疗的保证。疼痛评估、疼痛评估应包括疼痛部位、特征、增减因素和强度。最稳定有效的评价指标是患者的自我说明。为了评价疼痛的程度和治疗反应，要使用多种评分方法，定期，完整地记录下来。评分方法，VRS (verbalratingscale)以疼痛最小的顺序，以0 10分疼痛的不可忍受分数表示疼痛程度，患者自己选择分数，量化疼痛程度。visualanaloguescale(vas)使用100mm水平线设置两端不最疼。评分法，数字评分法(numericratingscale，NRS)面部表情评分法(facespainscale，FPS)，疼痛评估可以用以上多种方法进行，但最可靠的方法是患者的地址。VAS或NRS得分取决于患者和医护人员之间的沟通能力。患者在镇静、麻醉或接受肌肉松弛剂时，往往不能主动表达疼痛的强度。在这种情况下，患者与疼痛相关的行动运动、面部表情及姿势和生理指标心率、血压及呼吸频率的变化也反映了疼痛的程度，需要定期仔细观察。但是，这些非特异性指标容易被错误解释或受到观察者的主观影响。推荐意见1:以ICU患者为对象进行疼痛评估，选择适当的方法定期评估疼痛程度和治疗反应，记录c级推荐意见23360患者地址是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠的标准。推荐的临床使用NRS观察疼痛水平b建议3:与疼痛相关的行动运动，面部表情和姿势以及生理指标心率、血压和呼吸频率，观察止痛药治疗后这些参数的变化，也是评价疼痛的重要方法。特别是定期评价不可交换的患者b级、镇静评估、镇静作用程度，有助于调节镇静患者对刺激的行为反应及其剂量，达到预期目标。理想的镇静评分系统应该能够方便地计算和记录每个参数，以便正确判断镇静程度，指导治疗。目前临床上常用的镇静评分体系是Ramsay评分、Riker镇静激动评分、肌肉活动评分法等主观镇静评分和EEG双频指数BIS等客观性镇静评估方式。镇静和动摇的主观评价，1Ramsay评分：是临床上应用最广泛的镇静评分标准，分为6级，分别反映3级清醒状态和睡眠状态表2。Ramsay分数是可靠的真实评分标准，但缺乏特征性的指标区分了不同的真实水平。2Riker镇静，童谣评分dation 2 agitation scale，)SAS : SAS根据患者的7种动作测量认知和童谣程度的表3。3肌肉活动评分法motoractivityassessentscale，从SAS进化而来的Maas :通过7个指标说明了患者对刺激的行为反应表4，对重症患者也具有极高的可靠性和安全性。ICU患者理想的镇静水平是保证患者安静地睡着，容易醒过来。真正开始治疗时，要明确所需的镇静水平，定期、系统地评价，调整镇静药物，达到所需的镇静水平并保持。真正客观评价，客观性评价是真正评价的重要组成部分。但是现有客观性镇静评价方法的临床可靠性有待进一步验证。目前报道的方法包括EEG双频指数bispectralindex、BIS、心率变异系数、食管下层的收缩性等。建议意见4:对ICU患者的镇静目标进行个别化，镇静效果评价c级建议5:选择评价镇静程度的有效评价方法b级建议6:选择客观评价方法e级，谵妄评价，3.3谵妄评价谵妄评价谵妄的诊断主要基于临床检查和病史，目前ICU谵妄诊断意识状态评价方法theconfusionassessmentCAM-ICU主要包括：患者认知状态的突然变化或波动。没有集中力。事故障碍和意识清晰度减少表5。建议7:应定期评估ICU患者是否为谵妄。CAM-ICU是评价ICU患者精神错乱的可靠方法b级，睡眠评价，患者自己的地址是表示睡眠充足性的最重要的指标。要重视对患者睡眠状态的观察，并主动询问和观察患者的地址。如果患者没有自诉能力，护士系统观察患者的睡眠时间是有效的措施。为了评价睡眠质量，还可以使用图片信号。ICU患者镇痛镇静治疗方法和药物选择。止痛药，药物治疗：阿片止痛药，非阿片类中枢止痛药，非类固醇类抗炎药物NSAIDs，局部麻醉剂非药物治疗：心理治疗，物理治疗等。研究结果表明疼痛既包括身体因素，也包括心理因素。在疼痛治疗中，首先要消除疼痛原因，积极采用非药物治疗。非药物治疗可以减少患者的疼痛分数和所需止痛药的剂量。阿片类镇痛药，理想的阿片作用要快，调节容易，量少，代谢产物积累和成本低。副作用主要导致呼吸抑制，血压下降，胃肠蠕动减弱。对老年人来说特别明显。阿片诱导意识抑制会妨碍观察严重患者的状态，有些患者还会产生幻觉和过敏反应。治疗量的吗啡一般对血量正常的患者的心血管关系没有太大的影响。低血糖患者容易出现低血压，当肝脏和肾功能衰竭时，其活性代谢产物会延迟镇静和副作用。阿片类镇痛药芬太尼，芬太尼具有较强的镇痛效果，是吗啡的100 180倍。静脉注射后效果快，作用时间短，对循环的抑制比吗啡轻。但是药物重复会导致明显的积累和延迟效果。芬太尼的快速静脉注射会导致胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气。阿片止痛药瑞芬太尼，瑞芬太尼是一种新的短效受体激动剂，在ICU中可用作短镇痛剂，经常使用持续注射；瑞芬太尼代谢途径被组织和血浆中的非特异性酯酶快速水解。新陈代谢产物由肾脏排出，清除率不取决于肝肾功能。部分肾功能不全患者持续注射没有发生累积效应；对呼吸有抑制作用，但静药后3 5min恢复自主呼吸。阿片类镇痛药舒芬太尼，舒芬太尼的镇痛效果是芬太尼的5 10倍，作用时间是芬太尼的2倍；与瑞芬太尼的比较研究表明，舒芬太尼在持续注射过程中随着时间的推移，剂量会减少，但觉醒时间会延长。，阿片止痛药哌替啶，哌替啶杜伦丁止痛药效价约为吗啡的1/10，大量使用会引起肾病、谵妄、震颤、痉挛、肾功能障碍等神经兴奋症状，这可能与代谢产物哌替丁的大量积累有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂一起使用会引起严重的副作用。因此，ICU不建议重用哌替啶。使用阿片类镇痛药，阿片类间歇性肌肉内注射是传统的术后镇痛方法，但由于临床需要注射的药物、患者戒断心理、药物发病时间等复合因素，镇痛效果不寻常。这种方法根本不可能消除患者的药效和药物动力学的个别差异。特别是血液动力学不稳定的患者，不建议使用肌肉注射；持续静脉用药的药量比肌肉少，对血流动力学的影响比较稳定，一些短期止痛药更适合药效学及药动学的特点，但必须持续调整药物剂量，以适应止痛药的目的。推荐意见1:应考虑患者对止痛药耐受性的个体差异。这是对每个患者的治疗计划和镇痛目标c级推荐意见。23360对于血液动力学稳定的患者，应该优先考虑吗啡镇痛；对于血液动力学不稳定和肾功能衰竭患者，可以考虑芬太尼或remifentanib建议3:急性疼痛患者的短期止痛药。芬太尼c级动态建议4: remifentanil是用于短期止痛药或持续注射的新的短期止痛药，在肝功能衰竭患者c级建议5:中持续静脉注射阿片类止痛药是ICU常用的方法，但是止痛药的目的c级、镇静剂、保持患者的安全和舒适是ICU综合治疗的基础。理想的镇静剂具有以下特征：的快速启动效果，容量-效果必须是可预测的。半衰期短，没有积累。对呼吸周期的最小抑制；代谢方法不依赖肝肾功能。半焦虑和遗忘效果同样是可预测的。撤离后可以迅速恢复；低廉的价格等。但是目前没有符合上述所有要求的药。目前ICU最常用的镇静作用剂是苯二酚和丙泊酚。苯二氮卓是理想的镇静剂、催眠剂。它与中枢神经系统中的GABA受体相互作用，产生与剂量相关的催眠、抗焦虑、巡航遗忘作用。虽然本身没有镇痛效果，但与阿片类镇痛剂结合，可以显着减少阿片使用量。苯二氮药物的作用有很大的个体差异。肝及肾功能障碍老年患者的药物去除速度慢，肝酶抑制剂也影响药物代谢。因此，药物必须根据个别化原则进行调整。苯二氮药物负载量会导致血压下降。尤其是血液动力学不稳定的患者。苯二氮药物的反复或长期使用可以诱导药物积累或诱导耐药性。那种药物会引起异常的精神作用。在药物治疗过程中，要经常评估患者的镇静水平，确保镇静作用不会延长。ICU中常用的苯氮药已经是多唑稳定性米佐岩、氯羟稳定性罗塞岩、稳定性二恶英。已唑稳定性，已唑稳定性是苯二氮中较易接受的药物。其作用强度比稳定和氯羟安定高2 3倍，因此适合快速启动速度和较短时间、相对快速觉醒、急性躁狂患者治疗；但是，如果注射得太快或注射过多的量，呼吸抑制、血压下降，特别是低血压患者重要的时候，持续缓慢地静脉注射，可以有效地减少副作用。咪唑安定可能会有长期用药后积累和镇静效果的延长，在肾功能衰竭患者中尤为明显。有些患者还会产生耐药性。异丙酚、西咪替丁、红霉素及其他细胞色素P450酶抑制剂已经可以显着减慢咪唑安定的代谢速度。丙泊酚是广泛使用的静脉镇静剂。快速启动，作用时间短，快速清醒，停药后，镇静深度依赖容量，镇静深度容易控制。丙泊酚还可引起遗忘和抗惊厥作用。异丙酚与一次注射对暂时呼吸抑制和血压下降、心动过速对血压的影响有关，尤其是心脏储备功能弱、血液量小的患者。丙泊酚可能表示周围静脉注射疼痛。因此，临床上更多地使用持续缓慢的静脉输液。另外，部分患者长期使用后可以