脑血管疾病

第八章 脑血管疾病 （Cerebrovascular Diseases, VCD ）,概述,脑血管疾病（VCD）：指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中（stroke）:指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合症或称急性脑血管病事件。,流行病学,人类死亡三大原因之一(仅次于冠心病) 存活者中50-70%遗留有严重残疾我国:年发病率为109.7-21710万，患病率：719-745.6/10万，死亡率为116-141.810万。男：女（1.3-1.7）:1，老年人多发。地区差别、种族差异,脑血管疾病的分类,脑卒中,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作（TIA）,腔隙性脑梗死,出血性脑卒中,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,蛛网膜下腔出血,脑出血,脑的动脉前循环：颈内动脉系统 眼动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 后交通动脉后循环：椎基底动脉系统 脊髓前、后动脉 延髓动脉 小脑前下动脉 小脑后下动脉 脑桥枝 基底动脉 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉大脑动脉环（Willis环）,脑的血管 (第二节 P24),颈内动脉,椎动脉,主要脑动脉的支配区,大脑中动脉,大脑前动脉,大脑后动脉,脑动脉深穿支,基底动脉深穿支,大脑动脉深穿支,大脑动脉环（Willis环）,脑的静脉,脑的静脉,大脑浅静脉,大脑深静脉,大脑大静脉,大脑内静脉,大脑下静脉,大脑中静脉,大脑上静脉,各静脉窦,直窦,脑血液循环调节及病理生理,血量相对大（2-3 20150-200ml/100g)能量储备小血流量分布不均缺氧敏感性不同血管肌肉层薄弱有一定自身调节机制 CBF、BP、ICP,脑血管病的病因,血管壁病变：动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤、药物等所致血管病损。心脏病和血流动力学改变：血压变化、各种心脏及瓣膜病、心律失常特别是心房纤颤。血液成分及血流变学改变：高粘血症、凝血机制异常。其它病因：各种栓子、脑血管受压、外伤、痉挛等。,脑血管病的危险因素 (第五节 P197),不可干预的危险因素：性别、高龄、遗传、种族、气候可干预的危险因素：高血压心脏病（心梗、房颤、充血心衰）糖尿病TIA和卒中史吸烟、纵酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它：,重点介绍,缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作（第一节 P173)脑梗死（第二节 P175) 脑血栓形成（P176) 脑栓塞（P183) 腔隙性脑梗死（P185）出血性脑血管病脑出血（第三节 P187)蛛网膜下腔出血（第七节 P192),缺血性脑血管病 第二、三节（P173-187）,临床分类及其概念病因和发病机制病理及病理生理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治 疗,缺血性脑血管病的临床分类,病因不同,临床分类,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死,多发性脑梗死,出血性脑梗死,大面积脑梗死,分水岭性脑梗死,短暂性脑缺血发作（TIA）,脑梗死,病理不同,定义： 脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床特点：1.症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解、最 长不超过24小时2.不遗留神经功能缺损症状3.结构性影像学（CT/MRI）检查无责任病灶发病机制：血流动力学改变 微栓子形成 其它因素,短暂性脑缺血发作（TIA）P173,脑梗死(Cerebral infarct),第二节,概述,概念：脑梗死是指各种原因所致的脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。分类：脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞（cerebral embolism）、腔隙性脑梗死（lacuna infarct）,病因和发病机制,脑血栓形成,1. 动脉硬化：基本病因,2. 动脉炎：,高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉硬化多发生在大动脉(管径500m以上),动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等),3. 其他少见原因,药源性(可卡因安非他明)血液系统疾病,脑栓塞,1. 心源性：,2. 非心源性,心房纤颤心脏瓣膜病心肌梗死其它,动脉斑块脂肪空气癌栓等),3. 来源不明,腔隙性脑梗死,高血压：致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞所致,病理&病理生理,1. 病理,缺血缺氧水肿变性坏死软化吸收,超早期(1-6h),急性期(6-24h),坏死期(24-48h),软化期(48h-3W),恢复期(3W后),脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,病理发展：,存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能,病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,再灌注时间窗(time window):脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,再灌注损伤机制:,自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念,减轻再灌注损伤应积极进行脑保护,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓,临床表现,脑梗死临床表现的一般特点,可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明 Horner征 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等失语症(优势),体象障碍(非优势) 颈动脉搏动减弱&血管杂音,脑梗死常见的临床综合征,颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍,大脑中动脉闭塞综合征,大脑中动脉闭塞综合征,皮质支闭塞皮质分支:上分支:对侧面、上下肢瘫和感觉缺失，上重下轻。Broca失语（优势）下分支:Wernicke失语（优势），行为障碍,大脑中动脉闭塞综合征,深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫, 可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍, 可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语,大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉后闭塞- 对侧足和下肢感觉运动障碍 尿潴留&尿急、淡漠反应迟钝欣快缄默、强握&吸吮反射、Broca失语（优势）&上肢失用,深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿),大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞：偏盲,偏瘫和偏身轻感觉障碍、失读、命名性失语、失认等皮层支闭塞：象限盲、偏盲或皮质盲，视觉失认、命名失语深穿支：红核丘脑综合征、丘脑综合征,椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞：脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热针尖样瞳孔,椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑桥支闭塞闭锁综合征（locked-in syndrome） Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫对侧偏瘫),眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征眼球上视不能光反应迟钝调节反应存在一过性&持续数日的意识障碍对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,分小脑上动脉&大脑后动脉基底动脉中部(血栓), 基底动脉尖(栓塞),Caplan(1980)报道,主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶,小脑后下动脉或椎动脉闭塞眩晕呕吐眼球震颤交叉性感觉障碍同侧Horner征饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现,延髓背外侧(Wallenberg)综合征,特殊类型的脑梗死,椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹, 进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象, 甚至发生脑疝,大面积脑梗死,颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹,分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低 心源性&动脉源性栓塞 卒中样发病症状较轻恢复较快,皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉皮质支分水岭梗死皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死,出血性脑梗死(hemorrhagic infarct),脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后,多发性脑梗死(multiple infarct),2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致,经典的腔隙综合征,常见轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫不伴感觉视觉障碍失语脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复,病灶,内囊、放射冠&脑桥,MRI显示腔隙性梗死,纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH),较常见 特点: 偏身感觉缺失, 可伴感觉异常(麻木烧灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 对侧丘脑腹后外侧核,纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS),MR显示双侧丘脑腹后外侧核腔隙性梗死,共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH),病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显), 上肢轻, 面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+),脑桥基底部 内囊 皮质下白质,病灶,CT显示左放射冠腔隙性梗死,MRI显示脑桥腔隙性梗死,构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),起病突然, 症状迅速达高峰 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现) 指鼻试验不准轻度平衡障碍,脑桥基底部 内囊前支及膝部,病灶,CT显示丘脑腔隙性梗死,感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS),以偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫,病灶,丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞,MRI显示多发腔隙性梗死,严重精神障碍 认知功能下降 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁,表现,腔隙状态 -多发性腔隙性梗死,累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束,辅助检查,血液化验：血常规、血流变、血生化（包括血脂、血糖、肾功、电解质等）,心电图检查：,CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶病后2-15d-均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2-3w“模糊效应”-CT难以分辨病灶梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润,CT示低密度脑梗死病灶,神经影像学检查,计算机断层扫描（CT）,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数小时后可见T1WI低信号T2WI高信号病灶 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变 MRA可以发现血管狭窄、闭塞和其它血管病变,磁共振成像和血管成像（MRI和MRA）,发现血管狭窄&闭塞部位，金标准 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,血管造影DSA,腰穿检查：不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者，脑梗死是一般脑压& CSF常规正常,经颅多普勒(TCD)：发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成,超声心动图检查：发现心脏附壁血栓心房粘液瘤二尖瓣脱垂,诊断,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中?,脑卒中严重程度?,能否进行溶栓治疗?,病因分型?,推荐意见,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐),治疗,急性卒中是神经内科急症，时间就是生命治疗原则：超早期治疗：早期诊断&超早期治疗至关重要个体化治疗：整体化治疗：,特异性治疗,特异性治疗,改善脑血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,治疗方法,卒中单元接受治疗一般治疗：调控血压和血糖、吸氧和通气支持、减轻脑水肿、防治感染和上消化道出血、预防深静脉血栓形成、调节电解质平衡、注意心脏损伤、抗癫痫治疗。,溶栓治疗推荐意见,对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗,发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据)发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(级推荐，C级证据),溶栓治疗的适应症,A.年龄1880岁；B.发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)；C.脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重；D.脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变；E.患者或家属签署知情同意书,溶栓治疗的禁忌症,A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；E.已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)；F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg；H.妊娠；I. 不合作,抗血小板,对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mgd(1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50-150mg/d)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(1级推荐，B级证据)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据),抗凝,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(级推荐，D级证据)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据),降纤,对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据),扩容,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗( 级推荐，C级证据),扩血管,对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据),神经保护,神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(1级推荐 B级证据 ),其他疗法,丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温,中医中药,中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实,建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗（级推荐，C级证据),（二）恢复期治疗 功能康复 预防复发（三）脑血管疾病的预防一级预防二级预防预防措施防治高危因素健康的生活方式血小板凝集抑制剂：小剂量APC50mg/d,第三节 脑出血,(Intracerebral Haemorrahge ICH),病因,高血压合并小动脉硬化（60%）动脉瘤和动静脉畸形（30%）其它：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。,脑出血(intracerebral hemoffhage,ICH):是指原发性非外伤性脑实质的出血，占脑卒中20-30%，急性期病死率30-40%,突然BP,后遗,发病机制及病理,好发部位,基底节的壳核和内囊区(占ICH70%） ： 豆纹动脉和旁正中支等深穿支脑叶10%脑桥8-10%小脑半球10%,临床表现,好发年龄50-70岁，男女多伴高血压病史情绪激动或活动中突然发病起病急进展快,数分钟、小时达高峰,多伴BP头痛、呕吐等颅高压征 ，意识障碍（重）局灶症状:部位不同表现有异并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等,局限性定位表现,壳核出血：60%,豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致病灶对侧的偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲、双眼球向病灶对侧同向凝视不能、失语（优势）,丘脑出血:10-15%,丘脑膝状体动脉和穿通动脉破裂所致三偏征、感觉障碍较运动重特征性眼征运动性震颤和帕金森综合症样表现偏身舞蹈-投掷样运动丘脑性失语、精神认知人格障碍,尾状核头出血:少见,高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，多破入脑室头痛、呕吐、颈强直、精神症状，类蛛网膜下腔出血,脑叶出血:5-10%,脑动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病所致顶叶常见、其次为颞叶、枕叶、额叶症状与脑叶功能相关,桥脑出血：10%,基底动脉脑桥支破裂所致重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视,小脑出血：10%,小脑上动脉分支破裂所致后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现),脑室出血：3-5%,继发性和继发脑室出血原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉破裂所致临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳,汗多等,辅助检查,CT/CTA:首选、呈圆形或卵圆形均匀高密度影MRMRA：