心梗合并消化道出血的抗栓治疗ppt课件

急性冠状动脉综合征并发消化道出血的抗凝和抗血小板治疗。心脏科主任医师，病例报告，患者刘牟某，60岁，安徽籍，因“突发胸痛3小时”被送往我院。急诊EKG:下壁、后壁和右心室导联ST段抬高；肌钙蛋白：0.49纳克/毫升。入院前准备和家属在急诊室谈话时，患者突然出现“三重AVB”后“频发室性早搏和心室颤动”，立即进行6次除颤，并静脉注射“倍他乐克、利多卡因、吗啡”等。病人在生命体征稳定后入院。入院后体格检查：P80次/分钟，BP126/92mmHg(多巴胺)，神志清醒，无颈静脉充血，双肺呼吸音清晰，心率80次/分钟，节律性，心音低，无杂音，无腹部异常。既往病史：无“高血压、糖尿病、高脂血症”病史，无手术史，无溃疡史。(1)病例报告，入院后相关试验报告：急诊肾功能电解质：肌酐62.5毫摩尔/升，BUN5.67mmol毫摩尔/升，k 4.29毫摩尔/升，凝血组D2聚合物：正常范围。入院诊断：冠心病、急性下壁、后壁、右心室心肌梗死、心室颤动、心脏复律、心功能一级(killip级)入院后治疗：因患者经济困难拒绝紧急介入治疗，并给予抗凝、抗血小板、调脂、抑酸、胃粘膜保护、补液和升压。入院后计划进行溶栓治疗。心电图复查显示下壁导联ST段(II/III/AVF)回落。结合患者之前发生的心律失常，并考虑到血管再通的可能性，阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素和欣维宁四联抗血小板治疗均发生改变。1.案例报告。入院后第二天早上，患者出现上腹部不适和恶心。血压监测显示75-90/50-60毫微克，心率96次/分钟，无腹部压痛。9: 40，患者出现一次黑便，约200毫升，无呕血、腹痛、胸痛、面色苍白、四肢冰冷等症状。考虑患者消化道出血，立即停止使用欣胃宁和阿司匹林。低分子量肝素改为0.2毫升/Q12H，氯吡格雷继续使用。请咨询消化科。在明确诊断为应激性溃疡和消化道出血后，给予大剂量埃索美拉唑进行抑酸和补液。中午，患者出现明显的腹胀、活跃的肠鸣音、13点钟再次出现黑便(500毫升)和明显的血压下降。病例报告，紧急血常规检查返回：HB7g/dl(上午11.9g/dl)，HCT20.5%，血小板51109/l。出血性贫血和失血性休克患者应立即进行补液、升压和输血(红细胞悬液1.5U)。入院后第三天，早上再次出现黑便(100毫升)，生命体征稳定，血压低(90/60毫微克)，心率90次/分钟，肠音活跃。血常规检查显示血红蛋白为8.6g/dl。夜间又出现胸闷和腹胀。血常规检查：HB7.1g/dl，再次输血(红细胞悬液1.5U)。入院后第四天，病人的总体情况令人满意，他的生命体征基本稳定。心电图显示间断性型缺血性脑血管病。晚上18点，他的血压显著下降，心率减慢。心电图监测显示心室逸搏节律(27次)和血压无法测量。用增加多巴胺速度和静脉注射0.5毫克异丙肾上腺素治疗后，心率为90次/分钟和BP120/80毫克。心电图：窦性心动过速和二度房室传导阻力。根据患者目前的状况和临床表现，患者的状况由于右冠的再闭塞而恶化，右冠自身再通。在告知家属病情、出血风险、紧急冠状动脉造影/经皮冠状动脉介入治疗以及放置临时起搏电极的必要性后，家属同意进行冠状动脉造影检查。(1)病例报告：手术前应放置临时起搏电极进行保护。冠状动脉血管造影术术后患者心电图基本稳定，间歇性继发性型AVB，血压基本正常。术后第3天取出临时起搏电极。病例报告，术后心率和血压均在正常范围内。血常规反复复查显示HB8g/dl在附近。4天没有排便。生化：总蛋白29g/l，肌钙蛋白12.33ng/ml(34.2ng)。术后第5天，一次性取出黑便，无腹痛、头晕等症状。血压和心率没有变化。术后第6天血常规检查：HB9.6g/dl。超声心动图显示左心室后壁、下壁和室间隔活动减弱，左心室舒张功能降低。动态心电图：窦性心律，房性早搏65次，短房性心动过速2次。术后第9天，患者大便颜色逐渐恢复正常，大便OB:阴性。心电图：下壁导联形成Q波，各导联ST段恢复正常，T波直立。考虑到患者的出血已停止且粘膜可修复，氯吡格雷单独抗血小板作用有限，在密切观察胃肠出血的情况下，可添加阿司匹林0.1qn。病人的病情逐渐好转，活动后有点头晕。经反复复查，大便性状为阴性。患者在经皮冠状动脉介入术后第15天出院。选择性治疗前降支闭塞性疾病。与出血相关的几个问题和挑战，以及出血并发症的发生率？影响预后(包括死亡率)的因素有哪些？与缺血事件有什么关联？出血并发症的预测因素？减少出血并发症的策略？如何处理出血并发症？ACS消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？抗血小板治疗和胃肠出血。双重抗血小板治疗可显著降低急性冠脉综合征的发生率，尤其是PCI患者的死亡率。然而，治疗后出血风险增加。GRACE研究显示，ACS患者并发大出血的发生率为2.3% 4.8%，最常见的出血部位是胃肠道，占全部出血部位的31.5%。也有回顾性研究表明，急性冠脉综合征患者并发严重消化道出血的发生率为3 s，并发消化道出血的患者预后较差。死亡率可达36.3%，与无消化道出血的急性冠脉综合征患者有显著差异。严重出血与ACS预后。2006年发行量；114:774-782。主要BLEEDINGANDMARTALITYOASIREGISTRY、OASIS-2和CURE (n=34，146)。严重出血患者在30天内不良事件发生率较高。P30出血高危患者的死亡风险是无出血患者的2-3倍。Subherwalsetal。流通。2009年；119:1873-1882，()，2011年ACCF/美国心脏协会指南也强调了十字军评分：为了评估NSTEMI患者的出血风险，十字军评分主要基于以下变量：基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、性别、入院时心力衰竭、既往血管疾病(外周动脉疾病或短暂性脑缺血发作)、糖尿病，收缩压评分越高，出血风险越高，为：-3.1%极低风险(评分 20)-5。东征评分可用于评估NSTEMI患者住院期间发生大出血的风险，从而加强对患者的风险评估并给予积极治疗。，子herwalS，etal。发行量2009；119:187382。ESC指南包括出血分级标准、TIMI出血分级标准、GUSTO出血分级标准、Rockall再出血和死亡风险评分。得分5分为高风险，3-4分为中等风险，0-2分为低风险。活动性出血的判断有以下临床症状。实验室检查表明，由于活动性出血，呕血或黑便的数量增加。呕吐物呈鲜红色或发出暗红色血便，或伴有活跃的肠鸣声。快速输血和输注后，外周循环衰竭的表现没有明显改善，或暂时改善并再次恶化。中心静脉压仍在波动。如果它稍微稳定，然后降低红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct，如果网织红细胞计数继续增加，并且输液和尿量充足，尿素氮继续或再次增加，并且在胃管提取物中有更多的新血。判断出血量和严重程度、急性冠脉综合征消化道出血的治疗考虑因素、未接受介入治疗的患者出血的积极治疗、抗缺血治疗、抗凝治疗：出血量不大-肝素或LMWH可用于抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷、急性冠脉综合征消化道出血的治疗考虑因素以及经皮冠状动脉介入治疗后的停药？它什么时候会被再次使用？抗凝剂：大量出血或高危出血，建议肝素、低分子肝素、比伐卢定和GPIIbIIIa均需要停止抗血小板：停止用药？有几站？哪个先停下来？它什么时候会被再次使用？出现活动性出血时，应停止服用阿司匹林。研究证实，氯吡格雷引起的粘膜损伤相对较弱。考虑到支架中的血栓形成和输血后重新激活的血小板，建议不要停用氯吡格雷。如果发生危及生命的出血，所有患者都应停止。除奥美拉唑外，建议使用质子泵抑制剂(较大剂量)进行治疗。如果停药后3-7天内无出血复发，对于出血风险高或消化道疾病严重的患者，抗血小板治疗的停药时间可能需要延长至1个月或更长。病因、严重程度、冠状动脉疾病和介入治疗结果以及积极有效的消化治疗是关键。评价抗血小板治疗胃肠道风险的过程中，急性冠脉综合征和出血、出血并发症并不少见，应引起足够的重视，出血是死亡和其他不良事件的预测因素。出血、缺血和心肌梗死引起的死亡风险对于出血风险预测是非常必要的。了解高龄、女性、肾功能和贫血的高危因素需要积极预防：出血评估、抗血栓形成策略、积极干预策略、出血和缺血(ACS)的“合理”和“适当”治疗。权衡利弊，2011年经济社会委员会指南更新：血管重建疗法。2011年版紧急介入治疗：对于缺血风险极高的患者(复发性心绞痛、心力衰竭、致命性室性心律失常或异常血液动力学不稳定)，应进行紧急介入治疗(建议对140名或至少有一个高风险因素的患者给予早期介入治疗措施(109-139分，介入治疗(72小时)(ia)。escguidelinesforthemanagementfacuteronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentst-segmentelevation。目前推荐的出血后治疗方案，大剂量埃索美拉唑是目前治疗溃疡相关出血的标准方案，与奥美拉唑相比，可显著降低再出血率(22.5%至6.7%)。内镜止血：一项小规模病例对照研究显示，1月份内镜治疗内梗死合并消化道出血有效降低了再出血率和死亡率，并发症发生率为7.5%。主要并发症为低血压，无死亡或恶性心律失常发生。质子泵抑制剂必须与内镜