急性左心衰的治疗原则

急性左心衰的治疗原则是峨山县人民医院内二科赵水玲2017年8月29日，急性心衰是指急性心脏病变引起的心脏出血量显着、急剧下降导致组织器官灌流不足和急性淤血综合征。 临床上常见的是急性左心衰竭。 以肺水肿和心源性休克为主要症状是危急重症，救治是否及时合理与预后密切相关。 急性左心衰的定义，1 .与冠心病相关的急性广泛前壁心肌梗塞、乳头肌梗塞断裂、室间隔断裂穿孔等。 2 .感染性心内膜炎引起的瓣穿孔、腱索断裂引起的瓣急性逆流。 3 .其他高血压心脏病的血压急剧上升，以原来的心脏病为基础，急速的心律失常和严重的缓慢的心律失常，输液过多等。 病因，主要病理生理基础是心脏收缩力突然严重减弱，左室瓣急性逆流，心脏出血量急剧减少，左室扩张终压(LVEDP )急剧上升，肺静脉逆流不好。 由于肺静脉压迅速上升，肺毛细血管压上升，血管内的液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。 病理生理，突发呼吸困难，呼吸频率达每分钟30-40次，座位、脸色苍白，强迫发绀、汗、焦躁，同时伴频繁咳嗽，咳出粉红色泡状痰。 极重者因大脑缺氧而意识模糊。 发病后一时性的血压上升，病情不缓解的话，血压会持续下降到休克。 听诊时双肺充满湿罗音和哮喘音，心尖部第一心音弱，频率快，同时有扩张早期的第三心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。 临床表现，胸部x射线显示，早期间质水肿时，上肺静脉充盈，肺门血管影模糊，小叶间隔变厚的肺水肿时，以蝶肺门出现的重症肺水肿的情况，是遍布肺的大影。 辅助检查、支气管哮喘：在青少年常见过敏史发作时两肺可听到典型的哮喘音，吐出白色黏液经常可缓解呼吸困难。 检测血浆BNP水平对鉴别心源性哮喘和支气管哮喘有重要参考价值。 鉴别诊断，1 .体位：患者占座位，双脚下垂，减少静脉回流。 2 .吸氧：马上给高流量的鼻管供氧，对病情严重的人，用口罩呼吸器持续给加压(CPAP )或双水平气道正压(BiPAP )供氧，既可以增加肺泡内压，又可以加强气体交换，同时对抗组织液向肺泡内的渗透。 3 .吗啡：静脉注射吗啡3-5mg不仅能使患者镇静，还能减轻躁动带来的多馀心脏负担，同时还具有血管扩张的功能，减轻心脏负荷。 根据需要每15分钟重复23次。 老年患者可以减少适量或改为肌肉注射。 治疗(1)，4 .快速利尿：静注呋塞米20-40mg，2分钟内按压完毕，10分钟内效果明显，34小时，4小时后可重复。 除利尿作用外，本药还具有静脉扩张作用，有助于缓解肺水肿。 5 .血管扩张剂用硝酸甘油、硝酸钠或rhBNP静脉滴注。 1 )硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，降低LVEDP和肺血管压，患者对本药耐容量个体差别大，先从10ug/min开始，后每10分钟增加5-10ug，调整收缩压为90-100mmhg 治疗(二)、(二)硝酸钠：因为是动静脉扩张剂，静脉注射后25分钟有效，开始剂量为0.3ug/(kg.min )，根据血压逐渐增加剂量，最大用量可以达到5ug/(kg.min )，维持量为50-100 硝普钠为氰化物，给药时间不得超过24小时。 (3)人脑钠肽(rhBNP ) :重组人BNP具有扩管、利尿、RASS和抑制交感神经活性的作用。 治疗(三)，6 .阳性肌力药(1)多巴胺：少量多巴胺2ug/(kg.min)有助于增加心肌收缩力和心输出量，改善AHF症状。 但是，在5ug/(kg.min )大量AK的情况下，使受体兴奋，增加左心室后负荷和肺动脉对患者有害。(2)多巴胺丁胺：可增加心输出量，起始给药量为2-3ug/(kg.min )，可根据尿量和血流动力学的监测结果调整给药量，最高可使用20ug/(kg.min )。 多巴胺丁基胺能增加心律失常的发生率，应特别注意。 治疗(4)、(3)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI ) :米力农为型PDEI，兼有降低正性肌力和外周血管阻力的作用。 AHF以扩管利尿为基础，短时间应用米力农有可能取得较好的疗效。 最初25ug/kg以10-20min注射，继续以0.375-0.75ug/(kg.min )滴注。 7 .洋地黄类药物可以考虑静脉给药花青素c，伴有心房颤动和快速室率，最适合已知伴有室扩大和左心室收缩功能不全的人。 第一剂给药0.4-0.8mg，2小时后适当给药0.2-0.4mg。 治疗(5)，8 .机械辅助治疗主动脉球囊反拍(IABP )，临时心肺辅助系统，可用于极为严重的