利尿药和脱水药

第二十四章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药 Diuretics定义： 作用于肾脏（肾小管），促进水和电解质排泄，使尿量增多的药物 临床主要用于治疗 水肿 非水肿性疾病： 高血压、肾结石、 高血钙症,3.低效利尿药,螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,噻嗪类、氯噻酮,2.中效利尿药,1.高效利尿药,利尿药分类,呋塞米、布美他尼,一、利尿药作用的生理学基础尿液生成 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球 血浆的超滤液原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱,一、利尿药作用的生理学基础尿液生成 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球 血浆的超滤液原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被肾小管重吸收,（二）肾小管,1近曲小管 重吸收60%65%Na+Na+-H+交换方式主动重吸收 作用此段药物不产生强利尿作用,2. 髓袢升支粗段的髓质和皮质部 Na+-K+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控，重吸收原尿中20%30%的Na+,作用此段的药物会产生很强的利尿作用,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,3. 远曲小管及集合管,重吸收原尿Na+约5%10%远曲小管近端 Na+-CL-交换远曲小管远端 Na+-H+交换受CA抑制 Na+-K+交换 醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药,二、常用利尿药,(-)高效能利尿药(袢利尿药),呋塞米 (furosemid,速尿),布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynic acid利尿酸),药理作用,髓袢升支粗段 a+-K+-2Cl-共转运因子,稀释与浓缩强效 速效 暂短,1.利尿,2.影响血流动力学 扩张血管 肾血流,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,近曲小管肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,【临床应用】,急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿急慢性肾功能衰竭高钙血症加速某些毒物排出,袢利尿药,【体内过程】,迅速吸收 口服 静注 维持23h肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄 肾功能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关,（三）不良反应： 1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒）。2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。3.高尿酸血症4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。,氯噻嗪,氢氯噻嗪,其他： 吲哒帕胺,氯噻酮,美托拉宗,（二）中效能利尿药 噻嗪类（Thiazides）,噻嗪类,【 药理作用】,利尿作用：温和,持久,(-)远曲小管近端 Na+_Cl-共转运子排:Na+Cl-K+HCO-3 依赖于前列腺素 促进远曲小管的Ca2+重吸收,2.降压作用：基础药物3.抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状,噻嗪类,【临床应用】,1. 水肿:,轻、中度心源性水肿，注意强心苷中毒2)肾性水肿：3)肝硬化腹水：应注意补K+,噻嗪类,2.高血压病：,3.尿崩症:,4.高尿钙伴有尿结石者,电解质紊乱： 低钾.低钠.低镁.低氯碱血症2.高尿酸血症 痛风者甚用3.代谢紊乱: 高血糖 高血脂症 糖尿病和高血脂症患者甚用4.过敏反应:与磺胺类交叉过敏,【不良反应及防治】,中效,(三) 低效能利尿药,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,螺内酯(安体舒通）,2.留钾利尿醛固酮依赖性,用于：与醛固酮升高有关的水肿、CHF,不良反应：高钾血症 性激素样副作用,化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体,弱 缓慢 持久,低效,氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride,低效,1.作用于远曲小管和集合管Na+K+交换2.非竞争醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用3.保钾利尿药4.多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿,乙酰唑胺(acetazolamide),抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排,应用,1.治疗青光眼最广适应症,2.急性高山病24h口服预防,3.碱化尿液,4.纠正代谢性碱中毒,不良反应,1.过敏反应2.代谢性酸中毒3.尿结石4.失钾5.其他毒性,第二节 脱水药渗透性利尿药（osmotic diuretics）特点注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收在体内不被代谢,临床用其20%的高渗溶液药理作用与临床应用1脱水作用 静滴脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药,甘露醇（mannitol）,脱水药,2利尿作用 静滴稀释血液而血容量及肾小球滤过率渗透性利尿扩张肾血管、肾髓质血流量 预防急性肾功能衰竭：早期,脱水药,不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和