大肠癌2019年9月3日课内讲课用.ppt

2020/6/12,1,大肠癌,2020/6/12,2,1.1流行病学和病因,1.发病率：在北美、西欧、新西兰等国家占第一位，年发病率3550/10万。我国呈上升趋势。发病平均年龄：60岁。女性患者增多。（乳腺、大肠、胃）遗传易感性。,2020/6/12,3,1.2发病相关因素,环境因素：日本至欧美移民后大肠癌发病率上升。生活习惯：运动、饮食习惯、吸烟。饮食方式：高脂肪饮食，胆汁酸作用于大肠粘膜；胆固醇分解产物在大肠内积聚；纤维素缺乏。发病特点：年轻化，低位大肠癌增多。,2020/6/12,4,1.3大肠癌组织学与解剖学,乳头状腺癌7.86%管状腺癌67.20%粘液腺癌18.34%印戒细胞癌3.4%未分化癌0%2%小细胞癌腺鳞癌类癌,2020/6/12,5,2020/6/12,6,2020/6/12,7,直肠癌（息肉恶变，菜花样）,结肠息肉，重度不典型增生（癌前病变）,家族性结肠息肉病,2020/6/12,11,1.4播散途径,直接浸润肝，肠，膀胱，子宫，浸润深度与淋巴转移率有关直接播散腹膜淋巴播散血道转移肝脏，肺，腹膜,2020/6/12,12,2020/6/12,13,2020/6/12,14,1.5分期,Dukes分期A，B，C，D四期。A期：指癌灶限于肠壁内。B期：病变侵及肌层。C期：病变侵及整个肠壁。D期：病变侵及邻近脏器或有远处转移。,2020/6/12,15,1.6临床症状,便秘，腹痛出血症状：便血，贫血。梗阻症状：腹胀，呕吐，排便困难。继发症状：肠脓肿，穿孔。转移症状：坐骨N痛，腹水，卵巢肿瘤。鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔疮。,2020/6/12,16,1.7诊断,直肠肛门指检距肛门89cm的肿瘤75%可通过直肠指检触及。大便隐血试验。CEA，CA199CEA阳性率4060%，CA199阳性率3050%。内镜检查（纤维结肠镜）90%以上均可诊断。造影X线检查（双重对比造影）提高大肠癌如小腺瘤的发现率（0.8CM）CT扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术有诊断价值。,2020/6/12,17,2020/6/12,18,1.8大肠腺瘤癌前病变,管状腺瘤（7580%），癌变率8.2%绒毛状腺瘤（15%），癌变率50%混合性腺癌，癌变率3040%多发性腺瘤，癌变率25100%浆液性多发性腺瘤（APC基因突变），癌变率251007%,2020/6/12,19,2020/6/12,20,早期,进展期,EMR手术,手术,根治手术肝转移5年生存率20-45%,同时性46.4%异时性70.0%,化疗,辅助化疗：5-FuCF/5-Fu放射化疗直肠癌肝动脉灌注化疗肝转移不能切除者根治性化疗切除不能或复发肠癌,治疗原则,2020/6/12,21,肠癌肝转移发生率25-50，包括同时性、异时性肝转移，可能切除者5年生存率20-45。适合肝转移灶切除标准：1）保留一定量正常肝组织维护肝功能，且没有癌灶残留。2）原发灶有治愈切除的可能，或已被治愈切除。3）未见多脏器转移或局部复发。,3.肝转移灶手术,2020/6/12,22,适用：肝转移灶不能切除，无肺转移和其他脏器转移，有效率40-60，但无延长生存起作用（原因可能存在潜在转移灶）。方法：5-Fu1000mg/m2/day，5h（泵入），每周重复1次,3.肝转移灶肝脏动脉灌注疗法,2020/6/12,23,4.肺转移,可能手术切除肺转移灶的肠癌患者5年生存率为35-40%。手术适应症：1）肺转移灶完全切除可能2）有较好身体状况耐受开胸手术3）肺转移灶外无其他脏器转移,4.肺转移灶,2020/6/12,24,，男性，60岁，结肠癌肺转移患者。,2020/6/12,25,2020/6/12,26,大肠癌化疗发展较快，国际大规模临床验证：大肠癌的传统标准方案CF/5-Fu并用法，将被CPT-11/5-Fu/CF并用法取代，5-Fu新的衍生物S-1、CaPecitabine等口服药可能取代5-Fu。肠癌肝转移有效的局部疗法：动脉灌注疗法、手术、酒精注射、高射频局部治疗。,2020/6/12,27,大肠癌化疗学术论点,1、大肠癌在消化道中相对食道胃癌对化疗不敏感，有效率仅20%40%。2、目前对大肠癌治疗战略是“带瘤生存”相应的配合药物治疗一是抗血管新生药物（ELISA、艾迪注射液、YH-16）。二是小剂量化疗，即抑制肿瘤发展又不损伤身体免疫功能的原则。扶正中药以滋补肝肾为主，兼顾助阳。,2020/6/12,28,大肠癌化疗学术论点,3、含5-Fu并用化疗方案，经欧美和日本临床观察验证，其有效性：5-Fu5-Fu/CFOxalipcatin4、CPT/5-Fu/CF其有效率生存期较CF/5-Fu有显著优势，成为目前国际上关注的大肠癌标准方案。,2020/6/12,29,大肠癌化疗学术论点,5、CF/5-Fu是bio-chemicalmodulation的代表化疗方案，已成为世界大肠癌化疗标准方案，其中只有体CF有增效作用。体CF用于MTX/5-Fu方法中MTX的解毒方法。,2020/6/12,30,大肠癌化疗学术论点,6、口服抗癌化疗药是世界化疗发展趋势，具有安全、经济、长效的优势。日本目前有UFT、S-1、,2020/6/12,31,大肠癌化疗学术论点,7、术后辅助化疗（5-Fu/CF）大肠癌术后：有病理检查有淋巴结转移阳性者应用CF/5-Fu化疗有效。8、其中直肠癌手术应用放射化疗法（CF/5-Fu）较单纯化疗组可抑制复发率，但不延长生存期，日本临床验证结果未证明大肠癌术后化疗的有效性。,2020/6/12,32,1）L-OHP150mg/m2+5%GS250ml静点d1CF200mg/m2+5%GS250ml静点d12）5-Fu400mg/m2静点d1d23）5-Fu600mg/m2持续静点（22h）d1d2要点：L-OHP不用生理盐水配制，有末梢神经毒性、消化道毒性，L-OHP与5-Fu有协同作用，有效率50%（N971试验）。,化疗方案.L-OHP/5-Fu/CF联合化疗,2020/6/12,33,CPT-11180mg/m2，静点90minCF200mg/m2，静点120min5-Fu2.4gmg/m2，持续静点46h400mg/m2，静推，持续静点前day1,q2W要点：不良反应重，粒细胞下降，腹泻，口腔溃疡等，临床要“量体裁衣”，调整用量。5-Fu持续静点疗效好，但需有中心静脉置管配合。,化疗方案.国际标准方案（FOLFIRI,简化的“deGramont”）,2020/6/12,34,预后5年生存率,Stage结肠癌直肠癌097.4%96.6%90.9%92.6%81.1%76.6%66.6%56.4%16.6%11.8%,2020/6/12,35,病机：肝肾不足，痰湿内盛治则：滋补肝肾，健脾化痰中药：生黄芪、党参、当归、补骨脂、茯苓、白术、陈皮、炒山楂、山茱萸、蒲公英、白花蛇舌草、甘草,大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽,2020/6/12,36,中医认为肠癌肝转移或肠癌肺转移是病邪由腹入脏，病邪进一步入里，预后不良。肝藏血，肝与大肠同为下焦之脏腑，肝脏是肠癌血行转移易发器官。肠癌病人体质存在肝肾两虚的特点。肺与大肠相表里，其脉络紧密相通，是肠癌最易侵犯的脏器。,大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽,2020/6/12,37,毒副反应手足综合征,手足综合征由哈佛大学医学院新英格兰戴肯尼斯医院JacobLokich和Cery于1984年提出。症状：手掌和足部皮肤瘙痒、充血，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，或是水泡、脱屑、脱皮，影响生活质量。中医治疗：补阳还五汤加减生黄芪30g当归10g赤芍10g地龙10g川芎10g桃红6g红花3g桑枝10g水煎服，每日一剂,2020/6/12,38,生甘草30g双花30g麦冬50g胖大海10g当茶饮或漱口，每日多次,毒副反应粘膜溃疡,2020/6/12,