中医诊断学：问诊.ppt

中医诊断学:问诊,问诊,问诊的概念及方法问诊的概念：通过询问患者或者陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。,“诊病之要领，临证之首务”明张景岳,问诊的方法,1、有目的，有步骤，重点突出；2、医生要高度热忱，态度要亲切、认真;3、用语通俗，少用医学术语；4、避免套问、暗示；5、危重病人要先抢救；,问诊的水平体现了一个医生的综合素质,问诊的内容,一、一般情况主诉：例：发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间,五、问现在症状十问歌（明张景岳）,一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,（一）问寒热,寒怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解阳气不足，失去温煦热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型,1、恶寒发热恶寒发热并见，多见于外感表证,机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为表寒证恶寒重，发热轻表热证发热重，恶寒轻表虚证发热、恶风、汗出,2、但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分,实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）-畏寒,大热大汗大渴脉洪大,3、但热不寒只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分为三种类型：,阳明潮热-热结于大肠湿温潮热-湿遏热伏阴虚潮热-阴虚生内热,潮热：发热象潮水一样有一的定规律,潮热,（二）问汗,概念“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。意义诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容1、辨汗出有无2、辨汗出时间3、辨汗出部位,“阳加于阴谓之汗”素问阴阳别论,1、表证辨汗,表证无汗恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧外感寒邪引起的感冒寒主收引，毛孔郁闭故无汗表证有汗恶风发热伴有汗出，脉浮缓外感风邪为主引起的感冒风性开泄，毛孔疏松故有汗,“表实证”“伤寒感冒”,“表虚证”“伤风感冒”,2、里证辨汗,自汗：气虚或阳虚盗汗：阴虚或气阴两虚大汗：里热证亡阳证战汗：邪正相争之转折点,汗出脉静身凉-为正胜邪去,3、局部辨汗,课堂小结：,寒热症状的四个类型：1、恶寒发热：外感表证2、但寒不热：恶寒畏寒3、但热不寒：壮热潮热4、寒热往来：少阳病疟疾问汗：自汗盗汗,阳明潮热阴虚潮热湿温潮热,（三）问头身,疼痛的病机实邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”,疼痛是最为常见的症状,补充内容,疼痛性质,胀痛痛而有胀感，多为气滞刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致,补充内容,问疼痛的性质,绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致空痛气血精血亏虚掣痛经脉失养，多与肝有关酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚,瘀血、结石、虫积等,补充内容,2、胸痛,（1）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰（2）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒（3）瘀血证胸部刺痛，固定不移（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛憋闷，痛引肩背（5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝,问头身胸腹不适,（二）胸闷：与心、肺有关（三）心悸：心悸心中悸动不安怔忡心跳剧烈（四）胁胀：肝胆病变（五）脘痞：脾胃病变（六）腹胀：喜按属虚：脾虚不能运化拒按属实：气机阻塞不通（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血（九）乏力：,五、问耳目,（一）问耳1、耳鸣：实证突发、声大，按之不减；肝胆火炎虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚2、耳聋：“精脱者耳聋”实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充3、重听：年老肾之精气虚衰,（二）问目,1、目痛：红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩阴虚火旺2、目眩：眩晕症3、目昏视物不清（视力减退）雀盲每至黄昏视物不见歧视视一为二,七、问饮食口味,（一）口渴与饮水：1、口不渴：多见于寒证、湿证2、口渴多饮：伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证伴小便量多，体渐瘦消渴病3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐：饮停于胃渴但欲漱水不咽：内有瘀血,（二）食欲与食量：,1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运纳少脾虚；纳呆湿邪困脾2、厌食：食积“伤食必恶食”厌油腻湿热妊妇胃失和降3、消谷善饥：胃火炽盛4、饥不欲食：胃阴不足5、偏嗜食物：小儿虫积等6、除中：脾胃之气将绝,(三）问口味,1、口淡：脾胃气虚，寒证2、口苦：热证3、口甜：湿热蕴脾4、口酸：消化不良，肝气犯胃5、口涩：燥热伤津6、口咸：肾虚及寒水上犯7、口粘腻：湿浊，痰饮,六、问睡眠,（一）失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠“胃不和则卧不安”,八、问二便,（一）问大便1、便次异常（1）便秘秘结不通或排便时间延长热秘：热伤津液冷秘：阴寒凝滞气秘：气虚无力推动虚秘：血虚肠道失润,（2）泄泻脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴,问大便,2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物脾肾阳虚，不能腐熟水谷溏结不调大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚，肝脾不调脓血便大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损,问大便,3、排便感异常肛门灼热大肠湿热里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结：泻下黄糜，粘滞不爽滑泻肾阳虚衰肛门气坠：脾虚中气下陷,（二）问小便,1、尿量异常：（1）尿量增多虚寒证气不化津消渴证肾虚（2）尿量减少里热证热盛伤津水肿病肺、脾、肾功能失常,2、尿次异常,（1）小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间