卫生许可证申请书

1/17卫生许可证申请书篇一卫生许可证申请书范文县食品卫生监督所孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生300多人。学校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已于XX年9月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢孙家桥中学2016年9月20日篇二卫生许可证申请申请单位申请日期2/17中华人民共和国卫生部制申请单位名称（字号）负责人（户主）地址职工总数（含临时）固定资产（万元）竣工验收认可书证号申请许可项目（生产经营方式）经济性质法人及法人代表电话应体检、培训人数生产经营场所使用面积原卫生许可证证号申报材料（编号、材料名称）要求保密的材料卫生设施（名称及数量）（以上由申请者填写）主管部门意见收到申请日期受理申请日期体检培训人数年月日年月日3/17收件人受理人发放合格证人数初审意见1、经书面审查和现场子审查，符合发证条件；2、应用卫生许可证；3、可核准的许可项目。（公章）承办人审核人年月日发证机关核准许可项目发证机关章核发人卫生许可证编号Y0532有效期至4/17年月日篇三卫生许可证申请书申请单位公章公章公章申请日期贵州省卫生厅制填写说明1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。2、填写是要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料建设项目涉及卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。设备布局及工艺流程图，原料配方，使用5/17标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。申请单位（申请单位（人）保证书本单位（填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、本单位（人）填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，承担一切法律责任。担一切法律责任。法人签字年月日申请单位单位负责人单位地址职工人数申请许可项目申请许可项目经济性质法人级法人代表电话应体检人数6/17申报材料及卫生设施申报单位填写申报材料及卫生设施申报单位填写申报单位填写现场卫生情况申报单位填写卫生监督员现场审查现场卫生情况申报单位填写,卫生监督员现场审查申报单位填写卫生监督员现场审查共同部分一、共同部分健康证和培训合格证（）个，编号自身卫生管理组织和制度是否建立健全（）消毒操作规程（）消毒设施专用消毒间（）专用消毒工具（）电子消毒柜箱（）消毒池（）个消毒桶盆（）个紫外线灭菌灯（）盏其它（）消毒方式物理高温（）药物（）其它（）保洁设施保洁柜、箱（）个其它（）通风设施自然通风（）中央空调（）换气扇（）台抽风机（）台个人卫生设施工作衣帽（）套其它（）更衣室（）垃圾容器脚踏式垃圾7/17桶（）个其它有盖垃圾容器（）个公共场所二、公共场所标志禁烟标志（有、无）禁浴标志（有、无）专用理发工具及标志（有、无）脸、脚盆及标志（有、无）消毒间及标志（有、无）消毒工具及标志（有、无）消毒、清洗工具标识及分开（有、无）吸烟室（有、无）一次性用品（毛巾、拖鞋）食品卫生三、食品卫生经营场所半径25米以内是否有公厕（）垃圾台、站、点（）污水坑（）生产经营场所面积加工场地面积（）库房面积（）营业场所面积（）生产用水自来水（）井水（）其它（）排水方式明沟（）暗沟（）管道（）防鼠设施铁皮（）铁丝网（）灭鼠毒饵盒（）鼠夹（）其它（）防蝇防尘设施风幕机（）台诱灭蝇灯（）盏塑料门帘（）幅沙帘（）幅沙钊8/17（）个玻璃柜台（）个其它（）洗涤设施水池（）个专用碗筷洗涤池（）产品是否有自身检验机构（有、无）委托检验（）售货工具食品夹（）个专用筷子（）双其它（）冷藏设施冷库（）个冰箱（）个冰柜（）个其它（）收到申请书日期年月日资料审查意见现场审查意见卫生行政审批许可项目卫生监督员卫生监督员科负责人意见卫生监督员_卫生监督员_年_月_日_年_月_日局所领导审批意见公章公章公章年月日年月日发证日期及编号_年_月_日编号_9/17签字_年_月_日备注签字_年_月_日有效期限年月日年月日有效期限至年月年月篇四卫生许可证申请书申请单位申请日期（公章）申请单位联系电话10/17单位地址邮政编码法人代表职工人数单位负责人应体检人数国有集体个体民营机关事业股份制外商独资中外合资中外合作固定资产（万元）使用面积（平方米）经济性质竣工验收认可书生产经营范围和种类申报材料及保密要求编号材料名称11/171、从业人员健康查体合格证明；2、从业人员卫生知识培训合格证明；3、房屋产权证明或租赁证明；4、法人或者法人代表资格证明；5、卫生管理组织及制度；6、基础卫生设施情况；7、设备布局及工艺流程图；8、市级卫生监督机构现场验收报告市级卫生监督机构出具；9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书；10、食品加工企业另需提供以下资料；（1）企业标准（技术监督局备案）；检验证明；（3）市卫生行政机关认可的检验机构近期三个月内检验报告；（4）两个定型包装产品样品、标签及说明书；（5）其它材料页数保密要求（2）企业化验室情况（检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）或委托12/17我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。申请单位负责人（签字）年月日受理日期年月日法制审验科意见卫生监督人员转交法制审验科日期年卫生监督机构意见月日转交所领导日期年卫生行政部门意见月日转交卫生行政部门日期年月日转交审批服务中心窗口日期年月日证件编号枣卫食字（有效期限13/17年月日至）第年月日篇五卫生许可证申请书申请单位申请日期XX宾馆XXXX年XX月XX日中华人民共和国卫生部制填写说明1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按申报要求申报的产品，将不予受理。4、申请书一式二份。申请单位14/17XX宾馆XX湖南省XX市（州）XX县经济性质XXXX单位负责人法人及法人代表单位地址（街道）XX镇（乡）XX号电话XXXXXXXXX职工人数15/17XX人XX（万元）湘卫公验字（XX）第XX号应体检人数使用面积XX人XXM无固定资产（万元）竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目宾馆、茶座、浴室、游泳馆；申报材料及要求编号材料名称页数（一）建设项目设计审查认可书；（二）卫生许可证申请书（可在网址下载；或省政府政务中心卫生厅窗口领取）；（三）卫生设施的配置（数量、位置）；16/17（四）所有从业人员健康合格证明和80从业人员以上卫生知识培训合格证明；X页（五）主要卫生指标符合卫生要求的卫生检测报告；（六）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员设置情况；（七）卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）；（八）省卫生监督机构出具的现场审查报告。所交资料均要求A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次