全科医疗中的临床诊治思维与策略.ppt

昆明市昆瑞路112号昆明医学院第二附属医院干部医学与老年呼吸系统疾病科赵国厚全科医学临床诊疗思路与策略电话思维指基于表象(感知的客观事物在人脑中再现的图像)和概念的分析、综合、判断、推理和其他认知活动的过程。临床医学的主要任务是了解和预防疾病。正确诊断或治疗方案的制定不仅要求我们掌握疾病诊断和治疗的基本理论、基本技能和临床经验，还要求我们掌握正确的临床思维方法和能力。全科医生临床诊疗思维应体现的基本原则是：以患者为中心，以问题为导向，以证据为基础，要求培养全科医生的临床思维能力，理解医疗目的的转变，促进健康，抗击疾病/死亡，抗击早死(救死扶伤)，提高生活质量(现代医学)(现代医学整体护理)，从“治疗医学”到“护理医学”(围绕生命周期：生命准备、生命保护和生活质量)；(2)充分理解新的医学目标：(1)预防疾病和伤害，促进和保持健康；(2)缓解疾病疼痛和缓解疾病疼痛；(三)照顾和治愈病人，照顾不能治愈的病人；(4)预防过早死亡并接受临终关怀。社区卫生服务的发展要求服务模式向“预防-医疗-保健-康复”模式转变。全科医生除了具备较强的临床疾病诊断和治疗能力外，还必须具备良好的健康教育能力、预防和干预能力、社区卫生保健等能力。(3)初诊-全科医师的能力要求，具有执业资格，达到主治医师或以上资格具有在社区独立开展临床工作的能力。它可以提供综合服务，诊断和治疗80%以上的常见症状、常见疾病和各种学科的常见问题它有能力识别或消除可能威胁患者生命的罕见疾病(问题)它有能力及时、正确地处理和转诊患者它是一个集预防和治疗于一体的基层医生它是一个与患者一对一合作的负责任的医生， (4)是“以病人为中心”的服务模式，是以病人为中心的服务模式整体医学指导下的“整体护理”模式。 要注意患部和全身的关系，这样既能看医生又能看人。医患伙伴关系是一种互动、合作和参与式的诊断和治疗模式。在询问、诊断和治疗过程中，应充分考虑现代生物-心理-社会医学模式的实施。潜在的心理、社会和文化问题应该在症状背后显露出来。应联系家庭和社区诊断。用三维或多维思维来观察和解决问题。(5)一般实践中的系统和整体思维、环境健康问题、社会和社区生活问题、家庭中的全面和系统思维、个人身体和精神疾病、躯体疾病、分析和还原思维系统、检测到的器官、组织、细胞和分子、病理变化、病理反应、静态病理过程的发展、和、和、和、和、和、和、和、和在初级卫生保健和卫生保健服务中，大多数健康问题仍处于未分化的早期阶段。 大多数患者寻求的是症状(问题)而不是疾病的治疗，绝大多数症状是由自我限制的疾病(或短暂的疾病)引起的。病理和病因学诊断通常是不必要和不可能的。有些症状只是由心理社会因素引起的。“全科医学涉及的常见病比罕见病和罕见病多；健康问题不仅仅是身体疾病。整个研究比细胞研究更重要”。这是基层(社区、家庭)医学的基本思路。我们必须熟悉并掌握诊断，常见症状(1)，重视内科：发热、头痛、流鼻涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、水肿、惊厥、乏力、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振、功能亢进、消化不良、胃灼热、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、失眠、痴呆膝痛、腿痛、脚痛、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、脱发、烧伤、冻疮、淋巴结病、性功能障碍、皮疹、皮肤瘙痒、五感聚焦：视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻衄、牙痛、牙龈出血、口臭、口疮聚焦于妇女和儿童：生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、常见症状(2)、社区常见健康问题的临床特征(基层)。 (1)大多数健康问题仍处于未分化的早期阶段；(2)他们往往伴随着大量的心理、社会和家庭问题；(3)急性问题和自限性(短暂性)疾病比例较高；(4)慢性病频繁、频繁、持久，对健康有很大影响。主要慢性病的发病率仍然很高。(5)社区人群患病率与住院患者患病率有很大差异。(6)健康问题具有很大的可变性和隐蔽性。(7)健康问题的最初原因和影响通常是多方面和复杂的。(8)只有一些人在社区出现常见健康问题后寻求医疗。(9)处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院(专家)的策略；(2)全科医学中的临床诊疗思维过程。全科医生作为初级医生的最重要作用是对最可能的症状原因进行初步诊断，同时消除严重疾病。全面详细的病史：以主诉为主线的当前病史、个人既往病史、家族史和社会行为史都是至关重要的，据此可以初步判断80%的问题。应该注意非语言线索。例如，肌肉骨骼疼痛患者按摩疼痛部位和口头信息一样重要。全面集中体检：根据病史和初步判断，进行全面集中抽查。仔细的身体检查对于捕捉早期和模糊的体征非常重要。社区(基层)医疗保健中的临床诊断和治疗及决策程序，收集信息，推理，判断，表达，沟通，做出详细和准确的共同决策，病史，体检，实验室测试和辅助检查结果，患者/家庭背景和相关信息，证据的概率检查，分析，评估和评估，诊断，治疗，治疗，利益，风险和首选方案的预后，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和，和确保诊断测试1()经验排除不是诊断测试2()假设测试3(-)类比测试4()属于测试5(-)接受评估：确认、否定或修改、病史、流行病学、症状、体征、临床应用图中的假设-演绎方法、基本诊断路径(大纲)一般惯例：1。 仔细聆听患者的症状表现，同时观察身体和表情。2.了解症状的性质(特征、加重和缓解因素)和病程特征(急性、慢性和复发性发作)；3.判断患者的症状是否危及生命或紧急，如严重呼吸困难和休克，以及在适当治疗后是否需要紧急转诊。任何症状都可能预示着一种严重的疾病。必须及时发现罕见且危险但可治疗的疾病，并保持警惕。在疾病发展的过程中，我们也应该警惕一个新问题并发症的发生。根据病人的症状和个人信息鉴别诊断清单应包括：(1)根据各种疾病的患病率，考虑每种疾病引起症状的可能性和某一疾病引起症状的可能性，做出最可能的诊断；(2)不能漏诊的严重疾病，如心肌梗塞、肺炎、脑膜炎、癌症等。(3)有许多疾病容易漏诊，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。根据对鉴别诊断中所列具体症状和体征的了解，进一步收集病史，并进行适当的体格检查，找出可能性最大的诊断，排除可能性最小的诊断。6.当诊断不明确且需要排除潜在的严重疾病时，需要进一步的检测。应该记住的是，所有的检查和测试都将有假阳性(阴性)结果，这在一般实践中是非常常见的，并且社区中严重疾病的患病率通常低于医院中的患病率。每次接受治疗后，都应做出可行的诊断，以指导患者的下一步治疗。有时可能无法对病理学或病因学做出准确诊断，但全科医生应该能够确保消除严重问题，例如患者的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间的推移，在几次就诊后获得了更多的信息，可以修改诊断并考虑新的鉴别诊断。(3)基本临床诊疗思维方法，l三种最基本的诊断思维方法：从症状出发：印象诊断，如疼痛的十步分析(诱因、发作、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、出血部位、伴随症状)；从疾病开始的诊断思维方法：程序诊断(诊断基础、鉴别诊断、分类、程度、并发症、伴随疾病)、排除诊断、目录诊断、经验诊断、接近诊断、基于系统的诊断思维方法：临床推理思维方法、L-流程图推理方法、利用尽可能客观和准确的数据在系统的诊断和治疗过程的每个环节的分支点上逐步做出临床决策、L-差推理方法、L-假设-演绎推理方法、 诊断思维程序：诊断思维扩展阶段(使用不良推理方法)识别和排除阶段(排除诊断方法)识别阶段(简化诊断方法)治疗思维程序：治疗计划扩展阶段不合适计划排除阶段最佳治疗计划识别阶段。 还原诊断法模拟咳嗽伴铁锈色痰(定性细菌)、咳嗽伴右下胸部疾病(定位为呼吸系统疾病)和急性发热(首先被认为是急性炎症)。结论：肺炎链球菌肺炎在右下肺、三、临床流行病学判断方法的一般做法、疾病流行病学资料和当地人群资料(发病率：分布和暴发，有无聚集；患病率、发病率、存活率、死亡率等。)对医生进行临床推理、分析、评估和判断具有重要意义。例如，在诊断工作中，概率和统计方法经常被用来提出假设和验证假设。(概率是指特定事件(疾病)发生的概率)，(1)概率方法在临床诊断和治疗中的应用，例如：概率推理方法。一位65岁的女病人来看病：病人说：咳嗽很厉害！医生认为：感冒可能占80%，慢性支气管炎占15%，肺癌占5%。病人说：咳嗽时有痰，有时有血丝。从15岁开始吸烟，每天两包。医生认为：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：在过去的3个月里，咳嗽越来越厉害，体重减轻了30公斤。医生认为：感冒可能是1%，慢性支气管炎19%，肺癌80%。金标准，真病例，非病例，总病例，筛查试验，真阳性A，假阳性B，假阳性B，阳性或不同，正常，阴性或正常，假阴性C，真阴性D，C-D，总病例，A-C，B-D，N，(2)诊断试验和筛查试验的评价，真阳性(A)是指用金标准诊断为该病的病例组。筛查试验检测出的阳性病例数为真阴性(d)指筛查试验在无金标确诊疾病的非病例组中检测出的阴性病例数。假阳性(b)指在无疾病的非病例组中通过筛查检测出的阳性病例数。假阳性(c)是指在病例组中通过筛查试验检测出的阴性病例数，该病例组的疾病经金标确认。1.敏感性，也称为敏感性，是指由“金标准”确认的患者中阳性或异常筛查试验的数量比例。a指通过筛查试验检测出的性别阳性但实际患病的患者数量，即真正阳性患者的数量，而c指通过“金标准”诊断的患者总数的敏感度，也称为真正阳性率，这表明筛查试验能够正确地将实际患病的患者识别为患者。灵敏度=，a，a，c，100%，2。特异性是指由“金标准”确定的阴性或正常筛查试验的非患者比例。特异性=D是筛查试验阴性但实际上没有疾病的人数，这是真正的阴性人数。由“金标准”B D确定的非患者总数的特异性也称为真阴性，它表明筛选试验能够正确地将实际上没有疾病的人判断为非患者。高灵敏度诊断试验适用于：严重但可治疗的疾病；(2)排除某种疾病的诊断：筛查患者。当检测结果为阴性时，高灵敏度检测对于排除某种疾病具有最大的临床价值。高特异性诊断试验适用于：(1)当假阳性结果将对患者的心脏和身体造成严重伤害时，如患者的癌症诊断和化疗的准备；(2)在确定某一诊断时，高特异性试验的阳性结果具有最大的临床价值。假阴性假阴性率(又称漏诊率“金标准”)确诊患者(a、c)，筛查试验只检测到一些患者，而c患者通过筛查试验被判断为阴性或正常，即筛查试验错误地判断这部分c患者为阴性或正常，为假阴性，为漏诊患者。假阴性率是指根据“金标准”在筛查试验中阴性或正常的患者比例。假阴性率=假阴性率和灵敏度之和为1，假阴性率=1-灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。假阳性假阳性率也称为误诊率。在“金标准”认定的非病人中，通过筛查试验判定为阳性或异常的是乙类病人，即筛查试验错误地判定这部分乙类病人为阳性或异常，即假阳性和被误诊的非病人。假阳性率是指根据“金标准”确定的筛查试验阳性或异常的非患者比例。假阳性率=假阳性率和特异性之和为1，假阳性率=1-特异性，特异性越高，假阳性率越低，反之亦然。(1)临床诊断分类：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、综合诊断、临时诊断(印象诊断)，如：发热、慢性咳嗽等。(2)临床诊断与鉴别诊断的工作流程和程序性诊断与治疗工作的优势：可以勾勒出临床诊断、治疗、预防等关键环节和基本工作框架。简洁，思维清晰，逻辑性强，临床判断工作管理程序清晰，特别适合忙碌的临床医务人员。医生被要求每一步都要根据病人的具体情况仔细思考和做出判断，而不是简单地按照处方服药和轮流行动。它的特点是一个清晰的开始和结束，一系列的过程和imp掌握某些不容错过的严重疾病是全科医生的基本技能，必须给予高度重视。(3)陈述和思考病人病情的基本要求，1。病人的姓名、年龄和性别。2.参观时间。3.主要投诉；每个主诉都是根据以下问题描述的：(1)在身体的哪个部位？(2)它的性质是什么？(急性、慢性、恶性、良性？疼痛的性质等。)(3)受伤的程度(频率)、强度和程度如何？(4)什么时候开始的，持续(持续时间)/阵发性和进行性？(5)在什么情况下/激励？(6)哪些因素会加重或减轻疾病？(7)伴随症状？4.你以前有过类似的抱怨吗？如果是，请回答：(1)当时做了什么测试？(2)当时通知病人的原因是什么？(3)当时是如何治疗的？它有多有效？5.对当前疾病的诊断和预后有实际意义并可能影响主诉评估或治疗的其他疾病的既往病史。这些疾病是