妊娠期高血压疾病王永红

妊娠期高血压疾病诊治,郴州市第一人民医院王永红,1,妊娠期高血压疾病：妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。 是妊娠期特有的疾病。 我国的发病率为9.4 10.4； 国外报道712。 是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。,【概述】,2,初产妇、孕妇年龄35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、肥胖、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、营养不良、低社会经济状态、血管紧张素基因T235阳性、发病季节(以冬季和早春最多)等。,【高危因素】,3,6-7级血管网,4-5级血管网,4,异常滋养层细胞侵入子宫肌层免疫抑制学说血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,【病因相关学说】,5,基本病理生理变化,灌流减少 全身各系统、脏器,全身小血管痉挛,病理生理变化及对母儿的影响,导致母婴死亡对母儿造成危害，甚至,6,脑血管痉挛，通透性增加,脑,脑水肿，充血，缺血，血栓形成，脑梗死、脑出血,昏迷视物模糊失明感觉迟钝头疼,各系统脏器的变化(1),7,肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀,血浆蛋白自肾小球漏出,蛋白尿,肾血流量、肾小球滤过量下降,血尿酸、肌酐浓度升高,少尿和肾功衰竭,肾,各系统脏器的变化(2),8,肝功能异常，各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成，肝破裂。,肝,肝,各系统脏器的变化(3),9,心脏、血管,血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质,心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死严重致心衰,各系统脏器的变化(4),10,血管壁渗透性增加，血浓缩,红细胞比容上升,高 凝状 态,微血管病性溶血凝血因子缺乏,HELLPDIC,血液,各系统脏器的变化(5),11,子宫胎盘血流灌注,FGR、胎儿窘迫、胎盘早剥,胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降,各系统脏器的变化(6),12,肝,肝,各系统脏器的变化(7),内分泌及代谢 ： 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿、酸中毒。,13,分类及临床表现,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分 类 临 床 表 现,妊娠期高血压,14,Pre-eclampsia（子痫前期）（轻度）（重度）,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT 或AST升高； 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍； 持续性上腹部不适。,分类及临床表现,15,子痫 慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分类及临床表现,16,说 明,水肿无特异性，不做为诊断依据血压较基础血压升高30/15mmHg，但5g，或间隔4小时两次尿蛋白（ ）血清肌酐升高少尿，24小时尿3.5 mmol/L毒性反应：膝反射减弱、呼吸抑制、全身肌张力减退等注意事项： 定期检查膝反射，膝反射必须存在； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量应600ml/24h，25ml/h； 备钙剂解毒（10%葡萄糖酸钙10ml IV）,38,降 压,BP160/110mmHg舒张压 110mmHgMAP 140mmHg妊娠前高血压已用降压药者,舒张压90105mmHg收缩压140155mmHgMPA控制在125mmHg 避免血压骤降至130/80mmHg以下,目标：,指征：,39,拉贝洛尔：和肾上腺素能受体的拮抗剂。硝苯地平：钙离子拮抗剂。甲基多巴：中枢性降压，作用缓和。尼莫地平:钙离子拮抗剂。硝普钠:强力血管扩张药。肼屈嗪：周围血管扩张剂。卡托普利:血管紧张素转换酶抑制剂.,降压药物,40,扩 容,一般不主张应用仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可选用人血白蛋白、血浆和全血。,41,利 尿,一般不主张应用仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、或血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等,42,终止妊娠指征,重度子痫前期治疗24-48h 无好转孕龄34周孕龄34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后子痫 控制后2h,43,终止妊娠方式,引产：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进展，保持 安静和充分休息 第二产程：缩短第二产程 第三产程：预防产后出血,44,剖宫产指征,适用于有产科指征者,宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道 分娩,引产失败,胎盘功能减退,已有胎儿窘迫征象,45,注意事项,术前 凝血功能,手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵,阴道分娩 缩短产程,产后2472h预防子痫,46,子痫的处理,处理原则,控制抽搐控制血压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠,护理（减少刺激）,密切观察病情变化,47,以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。 国外报道HELLP综合征的发病率占子痫前期与子痫的416，我国约为2.7。,HELLP,48,临床表现,典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压140Hg,舒张压90mmHg，也可伴恶心呕吐。晚期患者可出现牙龈出血，腹部或肩部剧痛及血尿。有些患者血压正常或轻度升高，但其病情可能严重至足以危及生命的程度。HELLP综合征可发生于妊娠中、晚期及产后数日，产后发生HELLP综合征伴肾功能衰竭和肺水肿危险性更大。,49,诊 断,血管内溶血,肝酶升高,血小板计数,GGPT GOT LDH 天冬氨酸转氨酶 胆红素 比正常孕妇平均值高3个标准差,100109/L,根据典型临床表现可作出初步诊断，确诊取决于实验室检查结果。,50,治 疗,积极治疗妊娠期高血压疾病肾上腺皮质激素控制出血，输注血小板 血浆析出疗法产科处理：终止妊娠的时