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医师定期考核表（简易程序） 考核年度：2016年姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘 执业经历年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由本人已执业满12年，申请简易程序考核。 本人签名： 2016年9月1日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 2016年 9月 1日考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 2016年 9月1 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 2016年 9月1 日考核机构复核意见： 同意 不同意个人述职本人遵守医院各项规章制度，全心全意为人民服务，团结同志，严格要求自己，理论知识扎实，基本技能操作熟练，较好地完成了其临床工作，在此考核期间未发生医疗差错。 本人签名： 2016年 9月1 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 2016年 12月30日考核机构复核意见： 同意 不同意 考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 2016年12月30日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合
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