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患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析 坠 床 疾病因素其他因素病、陪人因素意识、神志不清护士因素病房巡视不及时约束具使用无效气垫导致床垫过高护理人员警惕不足骨骼肌肉力量不协调宣教不到位照顾者重视不足过度劳累未使用床档病情观察不到位病人高估自己能力病人怕遭嫌弃，自行活动认知功能差或减退减退感觉反应能力不佳患 患者坠床PDCA循环分析目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化坠床发生率01.护理部修订防坠床工作流程。2.高危病人入院时坠床风险评估率100%。3.护士及病人防坠床知识知晓率100%。4.正确使用床栏，确保床栏功能正常。5.弹性排班。1.护士长带领病区护士学习并考核防坠床工作流程。2.病人入院时，责任护士正确评估病人坠床的风险。3.做好宣教工作 1）实施多渠道健康宣教，如：入院宣教、交接班时健康指导，并签字。2）悬挂防坠床警示牌。3）正确使用床栏。4.病人卧床期间应使用床栏防止坠床，及时发现和维修损坏的床栏。5.增加高危时间段护理人手以增加巡视次数，加强对高危病人的监控。1.护士长或质控小组检查病区护士防坠床工作流程的执行情况。2.护士长检查病区护士坠床风险评分的准确性。3.调查病人防坠床知识的掌握情况。4.考核护士防坠床措施的落实情况。5.护理部、科护士长不定期抽查防坠床执行情况。护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高护理工作质量，杜绝坠床的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.巡视频繁化。4.损害最低化科室：日期： 年 月 日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分
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