复苏、重症监测-2012-1

第十四章外科重症监测治疗(surgicalintensivecare),一、ICU：是将疑难危重病人集中进行监测和治疗单位，配备专业医护人员及各种最先进的监测和治疗手段。二、ICU模式：向专业化方向发展SICUCICURICUNICU三、病情评估1、TISS-治疗评分系统2、APACHE-急性生理功能和慢性健康状况评估3、死亡概率模型-MPM：预测ICU的死亡率4、SAPS-简化的急性生理功能评分系统,第一节概述,四.ICU的收治标准（术前病人高危标准）1.术前有严重心肺疾病，如AMI、COPD2.肿瘤广泛根治术3.严重的多发性损伤4.大量失血超过1600ml，或48小时内1.5L/m25.Age70岁6.下列情况之一：shock,septicemia,septicshock,severemalnutrition,respiratoryfailure,acuterenalfailure,acutehepaticfailure7.Acuteabdominaldisease：acutepancreatitis,intestinalgangrene,peritonitis,gastrointestinalhemorrhage,etc.8.液体复苏后CVP15cmHg9.焦虑，神经系统抑制，昏迷,五.术后病人高危标准1.病情突然出现大的变化，如AMI、pulmonaryembolism、postoperationhemorrhoea2.hypotension，unstablevitalsigns.3.术中出血在4000ml左右，输血1600ml以上.4.SevereSepsis,visceralperforation,intestinalgangrene,pancreatitis,positivebloodcultures,aspirationpneumonia,temperature38.3exceed2days.5.anyoneofvisceralorgansfailure6.术后水、电解质紊乱，每天输液5000ml以上,第二节呼吸功能监测和治疗,一、呼吸功能监测（respiratoryfunctionmonitoring）：1、监测指标：生命体征、肺容量、通气功能等。2、监测目的：通气功能、氧合功能、呼吸机械功能状况。3、监测意义：判断呼吸功能损害程度；评价治疗期变化及效果；组织器官对氧的输送和利用。,二、呼吸治疗（RespiratoryTherapy）1、氧疗(oxygentherapy)：高流量系统(high-flowsystem)：由麻醉机、呼吸机供氧。优点：气体流速高，可稳定控制并能调节。低流量系统(low-flowsystem)：吸氧同时吸入一定量空气。优点：操作简便，病人易接受。2、胸部物理疗法(Physiotherapychest)：用物理的方法促使肺或呼吸道的分泌物排出。方法：体位引流(posturaldrainage)，胸部叩击法(chestpercussion)，吸引等。,3、机械通气(Mechanicalventilation)：治疗呼吸衰竭的主要方法。常用通气模式(ventilatorymode)：控制通气CMV；辅助/控制通气A/CMV；间隙指令通气IMV；同步间歇指令通气SIM；压力支持通气PSV。主要的机械通气功能：呼气末正压(PEEP)，呼气末屏气(end-inspiratoryhold)和呼气延长(expiratoryretard)，吸气末屏气(end-expiratoryhold)，叹息(sigh)，反比通气(IRV)。呼吸参数调节：通气模式，潮气量，呼吸频率，吸呼比，吸入氧浓度，气道压上界报警限等。4、医用气体的湿化和雾化目的：防治呼吸道干燥和分泌物干燥结痂。,第三节血流动力学监测和调控,一、血液动力学监测(hemodynamicmonitoring)1、无创监测指标：HR，ECG，cardiacfunction，CardiacOutput。2、有创监测指标：CVP（5-12cmH2O）：反映右心室前负荷，输血和补液的重要指征。适应证：休克、脱水、失血等危重病人的手术麻醉；复杂的颅内手术；术中需大量输血、血液稀释；需控制性降压、低温；心功能不全或手术可引起血流动力学显著变化；脑血管舒缩功能障碍。禁忌症：凝血机制严重障碍；局部皮肤感染；血气胸。并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞、感染等。,动脉压（arterialpressure,AP）适应证：心血管手术；血流动力学波动大；大量出血手术；休克、严重高血压、危重病人；需控制性降压、血液稀释；需反复做血气分析。禁忌症：凝血功能障碍；穿刺部位皮肤感染；Allen试验阳性。并发症：血栓形成、出血、感染、动脉瘤、动静脉瘘等。肺动脉压(PAP)和肺毛细血管压(PCWP)适应证：心脏大血管或心脏病人手术；血流动力学不稳定；大量出血手术；休克、多器官功能衰竭；近期心梗、不稳定心绞痛、COPD、肺动脉高压；心衰、肺栓塞。禁忌症：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房、右室肿瘤，法洛四联症。,心排血量(CO)温度稀释法、染料稀释法、连续温度稀释法混合静脉血氧饱和度(mixedoxygensaturationvenousblood)意义：反映心输出量变化，反映全身供氧与耗氧之间的平衡，确定输血指征。,二、血流动力学调控,1.前负荷的调节体位：半卧位或坐位垂腿，减少静脉回心血量利尿剂：降低前负荷，减轻肺瘀血，改善心室功能血管扩张药：常用硝酸甘油，扩张静脉小动脉2.后负荷的调节血管扩张药：硝普钠，钙拮抗剂，1受体阻滞剂，前列腺素E1，前列环素血管收缩药：少用，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素3.心肌收缩力的调节正性肌力药：洋地黄类，交感胺类正性肌力药，PDE-III抑制剂负性肌力药：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂,第四节其它器官功能的监测和治疗,一、肾功能(renalfunction)监测与治疗1、肾功能监测指标肾小球滤过功能测定：GFR(80-120ml/min),BUN(2.9-7.5mmol/l),Cr(1.5mg/dl)肾血流图测定肾小管功能测定2、急性肾功衰竭(ARF)治疗：积极治疗原发病，控制发病环节。二、肝功能(hepaticfunction)的监测和治疗1、肝功能测定项目：参见第五十一章表51-1。2、加强肝病病人手术和麻醉中的肝保护保证通气和充分供氧；加强循环功能监测；术中补液和输血,三、出凝血功能监测,1、监测指标反映血管因素：出血时间(bleedingtime)，毛细血管脆性试验(capillaryfragilitytest)监测血小板因素：血小板计数(platelet)，血小板聚集试验(plateletaggregationtest)，血小板粘附试验(plateletadhesivenesstest)，血块退缩(RT)试验监测凝血功能：凝血时间(coagulationtime)，凝血活酶试验(thromboplastintest)，凝血酶原时间(PT),反映纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem)：纤溶酶原(Plasminogen)测定，纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct)测定，优球蛋白溶解时间(euglobulinlysistime)血中抗凝物质监测：凝血酶凝固时间(thrombinclottingtime)，抗凝血酶测定(AntithrombinIIIassay)体外循环中肝素化效果：激活全血凝固时间(activatedclottingtime)2、血栓弹力图(thrombelastogram)监测血小板及凝血系统的功能,第十五章心肺脑复苏,RESUSCITATION,第一节概述（一）心脏骤停（cardiacarrest）：心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。1、类型：心室停顿（ventricularstandstill），心室纤颤（ventricularfibrillationVF），无脉性室速,无脉性电活动（Pulselesselectricalactivity,PEA）。2、原因：原发和继发。3、安全时限：5min4、Diagnoses：A、神志突然消失，呼之不应。B、大动脉搏动、心音消失，测不到血压。C、自主呼吸停止。D、瞳孔散大，对光反射消失。,（二）复苏的阶段和步骤1、CPR：为使心跳、呼吸恢复的抢救措施。2、CPCR：逆转临床死亡的全过程。不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经功能的恢复。CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。3、CPCR步骤：初期复苏(basiclifesupport，BLS)，后期复苏(advancedlifesupport，ALS)，复苏后治疗(postresuscitationtreatment，PRT)。,第二节复苏（RESUSCITATION）一、初期复苏（BLS）迅速有效恢复生命器官的血流灌注和供氧。（一）呼吸道管理（Airwaymanagement）关键-保持呼吸道通畅。方法-气道开放三步法，口（或鼻）咽通气道，气管插管，气管切开。（二）人工呼吸和机械通气（artificialbreathingandmechanicalventilation）有效指征-胸廓起伏；频率-12次/分1、口对口（鼻）人工呼吸2、简易人工呼吸器（图1）3、机械通气,图1简易呼吸器,（三）心脏按压(cardiaccompression)建立有效的人工循环是初期复苏的关键。1、方法：胸外心脏按压(externalcardiaccompression)，开胸心脏按压(openchestcardiaccompression)。2、胸外心脏按压的操作要点：病人仰卧于硬板上；手掌根部置于胸骨中、下1/3交界处；两肘关节伸直，前倾力垂直下压4-5cm；手掌不能离开胸壁；按压频率100次/分；按压与口对口人工呼吸比为15:2。,图2心脏按压、口对口人工呼吸,3、有效指标：A大动脉可扪及搏动；B紫绀转为红润；C可测得BP。4、并发症：Ribfracture,pneumothorax,visceralinjury,etc.5、开胸心脏按压(openchestcardiaccompression)适应症：severethoracocyllosis,pressurepneumothorax,Multiplefracturesofribs,cardiactamponade,thoracicaortaaneurysmrupture.,操作方法：切口位于左侧第5肋间，起于胸骨左缘2cm处，止于左腋前线；将心脏托于掌心，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼肌群部位进行按压。注意：忌用指端力,图3开胸心脏按压,2010心肺复苏指南亮点,生存链的变化CPR操作顺序的变化强调胸外按压的重要性取消“一听二看三感觉胸外按压频率的变化胸外按压的深度的变化救援者应避免停止胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA(无脉性电活动）者常规使用阿托品。,生存链的变化,2010（新）：1、立即识别心脏骤停，激活急救系统2、尽早实施CPR，突出胸外按压3、快速除颤4、有效地高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗2005（旧）：1、早期识别，激活EMS2、早期CPR3、早期除颤4、早期高级生命支持（ACLS）应及时识别无反应征象，立即激活应急救援系统。如无呼吸，应立即进行胸外按压。,生存链的变化,早期识别成人心脏骤停是建立在评估患者的反应以及有没有正常的呼吸。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。,生存链的变化,医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，甚至受过良好训练的医务人员也常常错误的判断有无脉搏跳动。医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能超过10秒。对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。如果救援者发现一个无意识的成人，他或她必须呼叫急救反应系统。如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（比如仅有叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停。,CPR操作顺序的变化,A-B-CC-A-B2010（新）：C-A-B即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸2005（旧）：A-B-C即：A开放气道B人工呼吸C胸外按压该顺序的改变适用于成人、儿童和婴幼儿，但不适用于新生儿。对于新生儿，心脏骤停的最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。,CPR操作顺序的变化,原因：1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。,强调胸外按压的重要性,2010(新)：明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管。训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30:2进行。在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR.2005（旧）：没有区别抢救者是否受过培训。仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。,强调胸外按压的重要性,原因：对于未受过培训的抢救者来说，通过电话，就可实行仅有胸外按压的CPR。对于经过训练的救援人员，还是应该胸外按压和通气同时进行。,取消“一听二看三感觉”,2010（新）：CPR中不再有“一听二看三感觉”。对于意识消失，无反应及呼吸异常的患者都应立即实施心外按压。30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。2005（旧）：开放气道实施是CPR的前提。气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！原因：按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通气之后。,胸外按压频率的变化,至少100次/分2010（新）：以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。100次/分,儿童：100-120次/分。2005（旧）：以每分钟100次的频率，进行胸外按压=100次/分原因：按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。,胸外按压的深度的变化,至少55cm2010（新）：成人胸骨下陷的深度至少55cm2005（旧）：成人:胸骨下陷的深度4-5儿童：2.5-4.0cm;婴儿：1-2cm,胸外按压的深度的变化,胸外按压的深度的变化,原因：胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。此外，现有科学表明，按压深度至少5时比4更有效。介于这个原因，2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。,救援者应避免停止胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品。避免过度通气,心脏骤停后的治疗,2010AHACPR和ECC指南仍认为心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。在新指南里，复苏后治疗和管理得到了明显扩展，现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。“心肺复苏后治疗”确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性，推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性的、多学科的系统性治疗。,心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括：使自主循环恢复后的心肺功能和其它重要器官的灌注最优化。转运到综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。识别和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。预测、治疗和防止多器官功能不全。,ACS患者病情稳定化治疗,2010AHACPR和ECC指南对ACS患者的评估和治疗建议都进行了更新，以规定医务人员对疑似或确诊ACS患者在症状发作最初的数小时内治疗的范围。指南规定和强调了几种重要的治疗策略，包括对ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者系统化治疗，院前12导联心电图描记，以及把发生心脏骤停后确诊和疑似ACS的患者转送到有能力完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和综合性治疗的医院。STEMI治疗系统的重要和关键部分是由EMS急救人员院前完成并阅读12导联心电图，或者将12导联心电图传输到医院，以及具有高级的信号接收设备。,自2000年以来，AHACPR和ECC指南都推荐应用院前12导联心电图，这被证实能缩短溶栓治疗的时间。最近，研究表明院前12导联心电图可缩短实施PCI术时间，以及利于分拣需要行PCI术的患者到特定的医院。当EMS或急诊科（ED）医师通知心脏治疗团队，包括心导管室后，显著减少了再灌注的时间。,ACS指南也建议分拣疑似或确诊ACS的心脏骤停患者到PCI治疗中心。PCI的实施使成人心脏骤停的ACS患者预后更好，在该人群中把心导管治疗纳入到标准的心脏骤停后治疗方案是合理的，它可作为提高神经功能完好存活率的整体治疗策略的一部分。对室颤型的院外心脏骤停患者，推荐行急诊冠状动脉造影术以及对梗死相关动脉进行快速血运重建。对疑似心肌缺血导致的心脏骤停患者，心脏骤停后的ECG可能不敏感，甚至容易误导，在自主循环恢复后进行冠状动脉造影是可行的，甚至在没有明确的STEMI指征的情况下。院外心脏骤停后的患者实施PCI术前通常临床表现为昏迷，但不能作为行即刻冠状动脉造影和PCI术的禁忌证。,二、后期复苏(ALS)（一）、监测主要指标：ECG，CVP，血气等。（二）、电除颤(electricdefibrillation)是治疗室颤(ventricularfibrillation)最有效的方法。1、条件：细颤转化为粗颤才能有效。2、位置：胸外：胸骨右缘第二肋间，胸壁心尖部，电板下垫盐水棉巾。胸内：心脏前、后壁。3、电量：胸外：成人200J，小儿2J/kg胸内：成人20-80J，小儿5-50J。,（三）、药物治疗(pharmacotherapy)1、用药目的a.激发心脏复跳并增强心肌收缩力b.防治心律失常c.调整体液、水、电解质和酸碱失衡2、用药途径：静脉或气管内3、用药要求：迅速、准确4、用药前提：有效人工呼吸，有效心脏按压,5、常用药物肾上腺素(adrenaline)：首选，用量：0.5-1mg/次或0.01-0.02mg/Kg阿托品(atropine)：适用于窦缓合并低血压。用量：每次0.5-1mg静注利多卡因(lidocaine)：适用范围：室性心律失常，室颤。用量：1-2mg/kg静推或静滴碱性药物：纠正代谢性酸中毒(MetabolicAcidosis)用法：碳酸氢钠（mmol）BEkg/4若未测血气，按1mmol/kg,其他血管活性药物：norepinephrine,dopamine,isoprenaline，安碘酮肾上腺皮质激素：dexamethasone,hydrocortison（四）、液体治疗(fluidtherapy)目的：积极恢复有效循环血容量原则：以晶体为主，适当补充胶体,三、后期复苏(ALS),主要内容：防治多脏器功能不全(multipleorgansinsufficiency)和缺氧性脑损伤(hypoxicc