护理安全警示教育2017.1.17

护理安全警示教育,2017.1.17,护理部 薛毓玲 2017.1.17,护理不良事件概念,1,护理不良事件分级,护理不良事件报告 及管理制度,2016年护理安全事件 回顾分析,2,3,4,目 录,护理不良事件概念,护理不良事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。,护理不良事件的分级,I级事件（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中以及医院运行过程中,非疾病本身造成的患者机体与功能损害。级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正。,护理不良事件报告及管理制度,一、护理不良事件报告形式（一）书面报告：填写护理不良事件报告表，记录事件发生的经过、原因分析、改进措施等内容后报告护理部。（二）紧急电话报告：发生级、级不良事件时采用。直接电话报告护士长、科主任，护理部、相关职能部门（夜间同时报告总值班）。（三）院内网络直报：登陆院内HIS系统，进行不良事件报告。,护理不良事件报告及管理制度,二、口头报告流程与时限所有不良事件均先口头上报至护理部。级、级不良事件：当事人立即上报护士长、主管（值班）医师。护士长立即上报科主任，护理部、相关职能部门，夜间同时报告总值班。护理部应立即报告相关领导。级、级不良事件： 当事人2小时内上报护士长、主管（值班）医师。护士长24小时内报护理部。,护理不良事件报告及管理制度,三、书面上报、审核流程及时限1所有不良事件均需填写护理不良事件报告表，当事人在下班前完成报表中事件经过的填写，并交护士长审核。2.护士长在当事人提交后24小时内完成审核。3.科室完成对不良事件的分析讨论后，在24小时内填写护理不良事件报告表中的原因分析和改进措施，上报护理部。,护理不良事件报告及管理制度,四、不良事件处理1.当事人报告护士长、主管医师，科室按程序上报医院。2.采取一切应急措施确保患者安全，最大限度降低损失和不良影响。3.现场实物的封存与启封：凡与护理不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，封存与启封时应医患双方在现场。4.不良事件在护理记录中描述发生经过及抢救或处理过程。,护理不良事件报告及管理制度,五、事件分析与讨论级、级不良事件：科室在2个工作日内完成分析，护理部参与科室不良事件的分析讨论。 级、级不良事件：科室在6个工作日内完成分析。由当事人描述事件的经过和结果，科室采用科学的方法(如根本原因分析法、追踪法、PDCA循环等)进行原因分析，提出切实可行的改进措施。,护理不良事件报告及管理制度,六、不良事件的管理：护士长：负责科室不良事件报告表的把关、审核、组织召开不良事件分析讨论会，寻找问题关键点进行分析改进，督导改进措施的落实。将科室内发生的不良事件按照护理不良事件报告表、不良事件讨论记录进行整理、装订，每半年/年度汇总分析。,护理不良事件报告及管理制度,护理部：1.负责全院不良事件的监控，审核科室的不良事件报告表，对事件经过进行核实和取证，参加科室级、级不良事件的分析讨论会，提出意见、建议。督导科室改进措施的落实。每季度对全院不良事件进行反馈，并召开不良事件分析讨论会，对全院不良事件进行半年/年度的汇总分析。并据此修订相关制度、流程、组织实施相关培训，对修订后的工作制度或流程执行情况进行督查。相关记录在护理质量与安全管理委员会存档。2.护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。3.对严重护理不良事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。,护理不良事件报告及管理制度,七、奖罚：1.对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。对主动报告、级不良事件者，可免于处罚。2.对于、级不良事件、不可预防所致的不良事件，将不影响个人、集体的评优评先、晋职、晋级。3.对发生、级不良事件逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩.。 4.每年由护理质量与安全管理委员会对不良事件报告中表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。,2016年不良事件回顾分析-汇总,2016年护理不良事件上报统计,2015年不良事件,2016年不良事件,不良事件总例数: 20例级事件（不良后果事件）0例级事件（未造成后果事件）17例级事件（隐患事件） 3例用药查对 13例跌倒、坠床 3例口服药管理 2例其他 2例,不良事件总例数: 20例级事件（不良后果事件） 2例级事件（未造成后果事件） 10例级事件（隐患事件） 7例用药不良反应 1例给药事件 10例跌倒、坠床 4例脱管事件 1例其他 5例,VS,2016年不良事件回顾分析-同期对比,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件1: 护士给编号88的患者何某某输液，液体为生理盐水100毫升加头孢硫脒1克。呼叫88号，未核对病人姓名，开始输液时，88号何某某家长发现自己的药输给了89号田某某，护士确认发生用药错误。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评：1.输液护士为低年资护士。2.输液病人少，护士警惕性降低 ，存在侥幸心理。3.未按核对流程操作，未再与病人确认姓名及编号。未完成核对内容。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件2: 患者 朱某某，3岁半，以“ 腹泻2天”之代主诉2016.3.25就诊。10:55判断头孢唑啉皮试时皮丘稍红，压之褪色，红晕未超出1cm，经第二人复核，判断为阴性。11:20静点“头孢他啶”约5-10分钟左右患儿出现咳嗽，并呕吐1次，随后哭闹不安并自诉双脚发痒，家长告知护士，护士告知家长找医生，将患儿抱至护士办公室，患儿颜面、双脚皮肤发红伴皮疹，口唇水肿，立即停用头孢他啶，更换液体及输液器，立即给予静注“地塞米松5mg”、肌注“盐酸异丙嗪15mg”处理后，收住院。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评： 1.头孢皮试稍红未作盐水对照，凭经验判断为阴性。 2.皮试后首次用药，交待注意事项不全。 3.缺乏紧急情况下的沟通技巧，让患者家属找医生。 4.输液速度过快，发现异常，未更换输液器及停止输入原液体。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件3: 25床静滴盐水100毫升+奥美拉唑40mg， 26床静滴盐水100毫升+头孢他定3克静滴。白班护士输液时发现25床的奥美拉唑液体为淡黄色，后发现26床为白色，不合常规，询问加药夜班护士，因为两床号的液体紧邻，有可能药物加混，为确保安全，更换液体。点评： 1.夜班护士加药时批量加第一组，未每加完一瓶按压消毒棉球。并移位至治疗车上。 2.加药过程中，因病人来做的早治疗多（抽血、测血糖等）易受干扰。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件4: 患儿，李某某，于14:30分在不插气管全身麻醉下行右锁骨骨折切开复位内固定术，术前30分钟预防使用抗生素医嘱为0.9%氯化钠注射液80ml+五水头孢唑啉钠0.5克，术前接病人时病房护士将临时医嘱单、0.9%氯化钠注射液100ml+五水头孢唑啉钠2支交给手术室护士，手术室护士术前再次核对后抽出20ml0.9%氯化钠，将五水头孢唑啉钠2支加入，准备输入抗生素前再次复述药名，护士长发现器械车上加后的空瓶为2支，与瓶签上五水头孢唑啉钠0.5克不符，询问后发现多加1支，立即给予重新配药，核对无误后输入。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评： 1.急诊手术术前准备匆忙，未严格执行用药查对制度。 2.护士惯性思维，认为抗生素常规均为两支，病房护士与手术室护士交接药物时均未认真核对抗生素剂量。 3.手术室巡回与洗手护士核对时均把重点关注在盐水80ml上，未仔细查对剂量。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件5: 患者，张某某，男，86岁，于2016-02-22 17:10以食道恶性肿瘤;.肠梗阻入院，当时开长期医嘱0.9%氯化钠250ml+头孢西丁2g静滴，2次/日，其余均为临时液体，23日又续开长期液体，主班护士执行后交予早班，早班护士摆当日液体后给予治疗，夜班护士检查当日输液卡，发现有一组液体0.9%氯化钠250ml+头孢西丁2g静滴未签名，次日给予延迟输入。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评：1.病人当晚入院后，家属一直联系上级医院，要求转上级医院。2.当班护士执行医嘱后只摆当日液体，未准备次日液体，也未单独交接，留有小查对，未与下一班核对。3.早班护士未查寻到有无先准备的液体，也未问别的护士，只摆当日新加液体，摆好后未进行双人核对。4.夜班护士检查输液卡，发现未签名后，未及时沟通，惯性思维，认为已输入。5.用药查对未严格执行查对制度，查对流于形式。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件6: 患者，女，于2016.4.23在联合麻醉下行剖宫产手术，术后医嘱5%葡萄糖500ml+缩宫素10U静滴， 24日周日，主班护士处理完医嘱后，8时22分进行领药确认，8时32分医生停了该组液体。11am多护士打印25日的输液贴和输液卡，由于忙，上午没对医嘱。确认领药后停止液体的医嘱，能打印出输液贴不能打印出输液卡。中午时早班拿着输液贴摆液体并在输液卡上签字，交接班时专门交待要核对液体。下午大查对医嘱后，未发现问题。主班拿着输液卡和液体进行核对，也未显现问题。次日给病人输液时，病人说医生交代不打液体，护士遂查对医嘱，发现液体昨日已停。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评: 1.未严格执行医嘱查对流程。未做到医嘱和输液贴、输液卡同时核对后再摆液体。 2.摆液体后未对液体总数。 3.电子软件存在缺陷。停止的医嘱仍能打印出输液贴。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件7: 患者，廖凤玲，于2016.6.26日（周日）9:00在全麻下行腹腔镜输卵管部分切除术，术前半小时抗生素医嘱是0.9%氯化钠250ml+注射用头孢唑啉钠1.0静滴（皮试阴性），病房护士备好的药物为0.9%氯化钠100ml+注射用五水头孢唑啉钠1.0，手术室护士接病人时未与病房护士共同核对即将药品带入手术室，用药前手术室护士未核对出医嘱与药品不相符，即用于病人。2016.6.30日妇科护士长给病人办理出院时发现医嘱下的头孢唑啉钠非本科常规术前用药且剂量偏小，与医生沟通，医生称将五水头孢唑啉钠误写为头孢唑啉钠。因输注药物为同一类药品，未给病人造成不适，病人已痊愈出院。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评: 1.事件发生时间为周日且为急诊手术，术前准备匆忙。 2.处理医嘱和备药的护士为同一人系新护士。处理医嘱及备药时将.9%氯化钠250ml+头孢唑啉钠误看为0.9%氯化钠100ml+五水头孢唑啉钠 。配班老护士未检查新护士的此项工作。 3.手术室护士接病人因病房工作忙护士办公室无人，故手术室护士一人核对药品后带走。 4.手术室护士未按规定进行用药前的双人核查，存在侥幸及依赖心理，认为病房护士已经核对。 5.病房打印临时医嘱用废纸打印。护士核对时未核对姓名。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件8: 患者王某，男，38岁，诊断：胆囊结石。门诊就诊后来急诊科输液，医嘱为：乳酸环丙沙星氯化钠注射液100ml6瓶，用法：200ml静点1次/日。药房当班人员将药错发为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml6瓶。急诊科护士收药核对时未核对出医嘱及治疗单与药房所发药不符，并为患者输上液体。接班护士接班后，为该患者换第二瓶液体时发现治疗单与药不符，因两种药属同一类药，紧急状态下大夜护士及时和外科大夫沟通，大夫更换医嘱，换乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液输注，患者输完液体后，无不良反应，离开医院。次日与药房沟通。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评: 1.乳酸环丙沙星氯化钠注射液和乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液药名相似。 2.因药房发错，护士也凭印象收药。 3.护士扎针时没有按规范做到操作前、中、后有效核对。 4.两护士上班未做到双人有效核对。 5.护士因家里原因导致上班情绪不稳定，出现错误。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件9: 患者于2016年12月18日21:20以右乳癌术后入院，入院时开长期医嘱液体治疗，1次/日，夜班护士执行，19日晨与主班护士交接医嘱，与责任护士交接病情。病人输液结束时，责任护士续换，发现治疗桌上无当日液体，报告主管医生，临时续开液体林格。后责任护士查看长期医嘱发现夜班未准备19日的液体及输液卡，即纠正。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评: 1.夜班护士执行新入院病人后只摆当日液体，未准备次日液体，也未打印输液卡核对。2.夜班未与下班共同查对医嘱及后续治疗。3.夜班护士与责任护士床头交接时，未交接后续液体。4.病人的病情、治疗等，夜班向多人交接不同内容。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,事件10: 5+1床与12床共用一个呼叫器，均输液治疗，11时，12床铃响，甲护士同时取5+1及12床液体去更换，到病房发现是5+1床液体输完，给予更换，同病室13床患者液体输完给予拔除，护士将未更换的12床液体袋放于工作服口袋内，之后将两个液体空瓶及12床液体袋扔到垃圾桶内。 13时乙护士巡回，发现12床输液卡上吡啦西坦2瓶只有一瓶液体（吡啦西坦 50毫升）的签名，经核实患者只输入一瓶液体，未查找到另一瓶液体，14时待上班后告知护士长，护士长发现12床未用的液体袋在输液空瓶存放桶内，遂为患者补领液体输入。,2016年不良事件回顾分析-给药事件,点评: 1.两病人共用一个呼叫器。特殊情况共用一个呼叫器的情况下未与患者做好铃响应答工作。2.操作不规范：更换液体护士未带输液盘。3.丢弃液体空瓶时未确认。4.下班前未回顾工作有无遗漏。5.工作量大，人力不够。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,事件1: 患者女,78岁，于2016年7月7日入院。诊断:冠心病、高血压，心功能级、既往有脑梗塞病史。入院后坠床跌倒风险评分8分。给予相应护理措施，双侧加床档，告知患者绝对卧床休息，医嘱留陪人，家属已签字。于7月8日8时30分，患者在无家属陪护时自行下床入厕，入厕完下台阶时未看脚踏板是否在位，不慎踩空，随即摔倒，感右侧胸部疼痛。立即报告医师，查体：T36.4, P84次/分, R20次/分, BP120/70mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，躯体无外伤：急拍胸片回报胸部肋骨骨质未见明显异常。再次嘱绝对卧床休息，协助生活护理，外用镇痛药物。至7月10日患者仍感胸部疼痛，于5pm再次拍胸片示：右侧8、9肋骨骨折。急请外科会诊后给予胸带固定，制动。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,点评： 1. 入院宣教未达到目标标准，患者及家属未意识到危险隐患； 2. 卫生间便池台阶过高，脚踏板只有一个； 3. 患者及家属遵嘱行为差。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,事件2: 陪人回家，患者找鞋下床时，从床上滑下，无损伤。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,点评：1. 患者及家属遵嘱行为差。2. 入院宣教未达到预期目标标准，患者及家属未意识到危险隐患。3. 家属离开时未妥善安置患者，并告知当班护士。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,事件3: 2床患者坐在床上打盹，睡着后从床边滑下摔倒，头磕碰在3号床单位的棱角处，枕部皮肤裂伤，外科会诊后行影像学检查无异常。皮肤裂伤处给予清创缝合。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,点评: 1.请外科会诊，清创缝合，肌注破伤风。 2.行头颅CT未见颅脑出血。 3.入院宣教未达到预期目标标准，患者及家属未意识到危险隐患。 4.患者及家属遵医行为差，未遵医嘱留陪人，患者拒绝加双床挡（只加一边，未起防护作用）。 5.重新进行坠床评估，再次宣教并签字。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,事件4: 患者于2016年11月18日以“脑梗塞”主诉步行入院。入院后坠床跌倒风险评估分值为4分，建立记录表，实施各项护理措施，向患者及家属进行宣教。患者住院期间治疗结束后，回家居住（告知主管医生）。于11月22日16时30分患者离院回家后在外拍摄雪景，不慎滑倒，休息约20分钟后，无不适，继续拍摄，后回家。21时腰部稍有疼痛，可忍受，未在意，次日8点后到科室，告知医护人员，急查腰椎X线检查，腰部CT检查并急请外科会诊，转外科治疗。,2016年不良事件回顾分析-坠床/跌倒事件,点评: 1.患者为公司退休职工，治疗完后回家。 2.雨雪天气，路面湿滑。 3.患者对自身身体状况过于自信，依从性差。 4.对住院患者健康宣教不到位。,2016年不良事件回顾分析-脱管事件,事件： 患者9月14日入院，诊断：右股骨粗隆间骨折。9月15日8:30在硬膜外麻醉下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，于13:00返回病房。术后置伤口引流管1根。20:00巡视病房时，患者病情平稳，无不适。21:22患者入睡，陪人去洗手间回来后发现伤口敷料及引流管脱落。患者诉引流管使其感觉不舒适，以为是皮肤牵引带，所以拔掉。护士立即通知值班医师。给予切口换药，加压包扎。夜间加强巡视，密切观察切口敷料渗出情况。术后患者切口无感染，愈合良好。,2016年不良事件回顾分析-脱管事件,点评： 1.术前教育虽做，但内容不够全面，未告知到术后引流管的放置注意事项。2.术后在患者意识未完全清醒前，未给予约束带约束。3.术前教育模板未及时更新，未与专科特点相结合。4.护士长平时对护士健康宣教的环节及效果未重点关注。5.为严格按照评估表进行对应的防护措施。6.对陪护人员未重点宣教，未讲清重点关注内容。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,事件1： 外科门诊病人，于思静，女，预约于2016年3月11日8:30行膀胱镜检术，术晨早交班时，发现夜班未浸泡膀胱镜手术器械，导致手术推迟一天。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,点评：1.科室手术通知单处理流程欠规范，门诊手术通知单一律在一个夹子上夹着，手术预约多时可预约多天后的手术均在一起夹着，不便于查对及物品准备。2.3月11日 手术较多，夜班护士准备次日物品时按手术通知单准备，次日手术通知单上无该手术通知单。3.该通知单在门诊手术通知单上夹着，门诊手术通知单较多，夜班未将通知单逐个取下仔细查对。4.夜班护士因孩子生病，未能全身心投入工作中，也未查看微信群内所发的次日手术安排。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,事件2： 外一科，黄某，于16点急诊在支气管麻醉下行胸腔镜下肺大泡切除术。术中中转开胸，手术中医生需11*24圆针缝合止血，因器械台上缝合针型号不对，洗手护士暂时给于8*20圆针7号线缝合。待巡回护士供给11*24圆针后，洗手护士将8*20圆针取下放于小药杯内，换成11*24圆针7号线继续缝合止血后用0.9%氯化钠+碘伏溶液冲洗胸腔。关胸前，洗手护士与巡回护士常规共同清点手术物品器械，清点中手术医生一直继续手术，清点发现缝合针与术前清点和术中加数的总数不符，立即告知手术医生，手术医生让在台下先找，仍继续手术，此时已经关完胸，再次告知手术医生，继续查找器械车和手术床。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,待半小时过后仍未发现8*20圆针的踪迹，手术医生要求先缝合后行C型臂照射下查找缝合针，手术医生、巡回、洗手护士达成共识；洗手护士和巡回护士继续逐一清点术中其他用物，上报护士长，缝合结束后，在患者生命体征平稳下，将该病人推至手术3室行C型臂照射。发现在患者胸腔内有一缝合针，遂再将病人推至2室，对该患者在全身麻醉下行开胸取针术。重新铺单手术，最终将8*20圆针从患者胸腔内取出。取出后洗手护士与巡回护士共同检查8*20圆针的完整性后，继续逐一清点用物，待清点无误后逐层缝合至皮。患者于21点清醒后送返病房。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,点评：1.急诊手术用物准备不全：按胸腔镜手术准备，未准备临时准备开胸手术物品。2.护士心理紧张：A胸腔镜手术均为外请教授主刀，不熟悉教授个人喜好；B教授手术速度过快，怕自己跟不上；C 不熟悉手术步骤。3.手术医生催促：A教授赶时间，术中不停催促； B术中中转开胸所需物品较多，台下台上均不能及时供应。4.手术物品清点方式：A术中二次清点，手术医生未及时停止手术缝合仍在催促护士；B二次清点护士发现缝合针数目与术前不一致，告知医生后医生未在体腔内进行有效查找，只是让在台下继续找关完后再说。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,点评：5.操作流程省略：术中用于盛放冲洗水的换药碗使用前未检查碗内有无其他物品，也未先用少量盐水冲洗碗后再盛装冲洗水。6.器械车上细小物品未要求统一固定放置：用过的针放置在小药杯内，未及时別于缝合针组上。7.人员不足：A开胸手术属于较大手术，手术开始时1名巡回护士难以满足手术需求，加上术中中转开胸，急诊准备手术用物台上台下过于忙乱。B 急诊手术该台巡回洗手护士均为夜班听班加班，未提前做好手术准备。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,事件3： 患者女，28岁，孕1产0 40+2周LSA临产。于6:30入待产室，7:10臀助产一女婴，重3000g，7:15胎盘自然娩出，检查胎盘胎膜娩出完整，产时产后出血不多，观察2小时后未见异常送回病房。14:30医生通知产房：产妇自解小便时有胎盘样组织露出阴道口，去病房查看。立即消毒外阴，铺无菌巾，戴无菌手套，按摩子宫，取出组织，检查胎盘样组织6*7*1.5cm伴胎膜样组织，未见明显的血管连接，重新检查胎盘，未见明显的胎盘缺损及血管断端，胎膜残缺较多，将新娩出的组织送检验科做病理检查，按摩子宫，质硬，出血20ml，安慰产妇及家属，复查子宫B超未见宫内残留组织。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,点评：1.未按照工作流程操作，操作后未检查胎膜完整性。2.娩出的胎膜断裂，未拼接检查。3.产后出血不多，子宫收缩好，判断有误。4.特殊情况，未与医生共同核对。未重视双角子宫的潜在危险因素。,2016年不良事件回顾分析-其他不良事件,事件4： 产妇于2016年12月15日入院，定于2016月12月16日06:30分在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前给予留置导尿，导尿时未见尿液流出。护士按压产妇下腹部后也未见尿液，询问产妇，产妇诉10分钟前刚解过小便。正好手术室护士来接病人