中枢神经系统脱髓鞘疾病.ppt

2020/6/12,中枢神经系统脱髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem,南方医院神经内科姬仲,2020/6/12,1.中枢神经系统？2.髓鞘？3.髓鞘的生理功能？,前言,2020/6/12,1.什么是中枢神经系统?脑、脊髓及嗅神经和视神经,前言,2020/6/12,2.髓鞘髓鞘是包裹在神经轴索外面、由髓鞘细胞的细胞膜组成的鞘膜。,前言,2020/6/12,神经纤维分类：有髓神经纤维周神经系统髓鞘-雪旺氏细胞中枢神经系统髓鞘-少突胶质细胞无髓神经纤一条至多条轴突被一个雪旺氏细胞所包裹，不呈反复螺旋卷绕式包裹状朗飞结(Ranvier),前言,2020/6/12,3.髓鞘的生理功能：髓鞘为电传导在Ranvier结之间提供了高阻抗、低电容的绝缘环境，动作电位就产生于此处。神经冲动的传导在相邻Ranvier结跳跃进行，而非连续性进行。髓鞘可使神经传到速度达到100米每秒。,前言,2020/6/12,前言,2020/6/12,前言,2020/6/12,4.脱髓鞘疾病：广义：包括中枢神经系统及周围神经系统所有以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病。发生在PNS的如Guillain-Barr狭义：是一组中枢神经系统以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现,前言,2020/6/12,常见的脱髓鞘疾病多发性硬化视神经脊髓炎（Devic病）急性播散性脑脊髓炎弥漫性硬化（自学）同心圆硬化型（Balo病）脑桥中央髓鞘溶解症脑白质营养不良（自学）异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良,前言,2020/6/12,第一部分多发性硬化MultipleSclerosis,2020/6/12,定义：症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性为主要临床特点，常具有缓解复发交替病史的中枢神经系统白质脱髓鞘病变。自身免疫性疾病；一般病变仅累及髓鞘，严重时可损伤神经纤维（轴索）；病变常侵犯脑室周围的白质、视神经、脊髓、脑干和小脑；,什么是多发性硬化,2020/6/12,多发性硬化之所以称为“多发性硬化”，多发是指多个部位，硬化是指脱髓鞘后斑块形成。该病早在14世纪荷兰就有类似记载19世纪Ollivier和Cruveihier首先描述临床和病理学特点。1868年Jean-MartinCharcot详细描述病人临床及病理学特点，提出MS的诊断。,什么是多发性硬化,2020/6/12,流行病学,2020/6/12,MS发病率随纬度而增加美国北部、加拿大、冰岛、英国及北欧为高发区(100:100000)亚洲和非洲国家发病率较低(5:100000)移民流行病学特点提示环境因素可能与MS有关遗传因素对MS易感性起作用,流行病学,2020/6/12,病理,特点：局灶性、多位于脑室周围的散在脱髓斑块，伴反应性神经胶质增生，可伴有轴突损伤。大体：脑和脊髓冠状切面可见较多粉灰色分散的病变，直径1-20mm。镜下：急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性增生，可见小静脉周围炎性细胞浸润。晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。,2020/6/12,病理,2020/6/12,病理,2020/6/12,病理,2020/6/12,发病机制不明确病毒感染与自身免疫：遗传因素环境因素,病因：,2020/6/12,MS临床表现,时间与空间上的多发构成了该病最重要的临特点发病年龄：10-50岁，平均30岁；男vs女：1vs1.4-2.0；起病方式：急性或亚急性；诱发因素：上呼吸道感染、着凉，精神紧张、过度劳累，分娩，人工流产妊娠也是MS诱因；病程特点：复发缓解,2020/6/12,MS病变可累及视神经、脊髓和脑干，小脑及大脑半球的白质，故临床表现多样1.锥体束损害:不对称的上运动神经元瘫2.视神经受损：视力减退、球后视神经炎、眼底改变（早期视乳头苍白、后期萎缩）,MS临床表现,2020/6/12,3.感觉障碍：感觉过敏、减退。Lhermitte征4.脑干功能障碍：复视、眼球运动障碍、眼震、核间性眼肌麻痹、5.小脑受损：共济失调，意向性震颤，Charcot三联征6.自主神经受损:大小便障碍,MS临床表现,2020/6/12,典型MS的症状,2020/6/12,Charcot三主征：眼震、意向性震颤和吟诗样语言感觉障碍：自发性感觉异常，如神经根痛、丘脑痛、胸部束带感。个别患者有针刺样、触电、烧灼痛Lhermitte征：MS常见症状，当屈颈时，一种过电样感觉或针刺感，从背部往下传导至双下肢，是脊髓颈段后部受损表现。,MS临床表现,2020/6/12,辅助检查,脑脊液：单核细胞轻度增高，15X106/L，不超过50106/L；70MS患者CSF-IgG指数增高；CSF-IgG寡克隆带阳性；MBP（髓鞘碱性蛋白）阳性,2020/6/12,核磁共振（MRI）大小不一类圆形T1低信号、T2高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体，病变长轴与侧脑室垂直。,辅助检查,2020/6/12,2020/6/12,2020/6/12,2020/6/12,2020/6/12,诱发电位：视觉诱发电位VEP听觉诱发电位BAEP体感诱发电位SEP,辅助检查,2020/6/12,临床分型,根据病程分为4型：良性型MS(BenignMS)复发缓解型MS(Relapsing-RemittingMS)进展复发型MS(SecondaryProgressiveMS)原发进展型MS(PrimaryProgressiveMS),2020/6/12,病程呈现自发缓解。一次单独发作后能完全恢复，没任何或者累积的残疾；发作时只有轻微症状，没有任何进展。,临床分型,2020/6/12,如果多发性硬化患者在一次发作以后，得到了部分或完全的缓解，这就叫做一次复发-缓解过程。患者在两次发作间歇期常常能够正常生活，没有任何临床症状。临床常见。与良性型MS不同的是发作次数更频繁，神经损害更重,临床分型,2020/6/12,进展复发型，急性起病，较快缓解，经过多次缓解、复发后，不再缓解，逐步进展，神经病症状进一步增多，神经功能障碍加重。发作上相似于RRMS，但是不能完全恢复；在发作间期残疾明显进展。,临床分型,2020/6/12,多见于中年起病，起病隐匿，症状逐步加重，无缓解。一般病情进行性发展半年以上方考虑本型。,临床分型,2020/6/12,患者王XX，女，36岁，因反复右侧肢体无力，伴视物模糊3年，加重1个月于2004-7-10入院。患者于2001年5月“感冒”后逐渐出现右侧肢体无力，扣衣、持筷不能，行走不稳，视物模糊，在当地医院就诊，予抗感染治疗（具体不详）后症状缓解；2002年3月发热后再次出现上述症状，经抗感染治疗后再次缓解。2004年6月上旬，不明原因出现恶心、呕吐，为胃内容物，伴视物模糊，往当地医院，按“靡烂性胃炎”治疗，症状缓解不明显，6月中旬出现双侧肢体无力，行走困难，饮水呛咳，声音嘶哑，吞咽困难。,病例摘要,2020/6/12,体温36.8，脉搏76次/分，血压110/75mmHg，呼吸16次/分。神经系统查体：神志清晰，记忆力、计算力正常，双眼视力粗测4.0，眼睑无下垂，眼球活动无受限，可见水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双眼底可见视乳头水肿、苍白。双侧额纹、鼻唇、口角沟对称，右侧颜面部痛、温觉减退，悬雍垂居中，软腭上抬无力，咽反射消失，伸舌对称，无纤颤。右侧上、下肢肌力3级，左侧4级，右侧肢体痛温觉减退。右侧肱二、三头肌腱反射桡骨膜反射，右侧膝、跟腱反射，左侧肱二、三头肌腱反射桡骨膜反射，左侧膝、跟腱反射。双侧hoffmann征（），双侧Babinskii征（）。,病例摘要,2020/6/12,病例摘要,辅助检查：腰穿脑脊液：压力160mmH2O，蛋白轻度增高，细胞数10106/L；CSF-OB/IgG(+)头部MRI：双侧脑室周围、脑干多个T1低信号、T2高信号斑片状影,2020/6/12,2020/6/12,中青年女性，亚急性起病；病前有上呼吸道感染史；反复发作的右侧肢体无力及视力下降（时间上多发）多个CNS系统受累（空间上多发）：锥体束：双侧肢体无力，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，双侧腱反射活跃，双侧病理征阳性；丘脑皮质束：右侧颜面部、右侧肢体痛、温觉减退视神经：视力下降，视乳头水肿、苍白延髓：声嘶、饮水呛咳、软腭上抬无力、咽反射消失,病例特点,2020/6/12,辅助检查：MRI：颅内多发长T1长T2信号诱发电位：均异常脑脊液：CSF-Igg（）诊断：多发性硬化,病例特点,2020/6/12,诊断,MS诊断主要依赖于临床表现，特征为时间和空间的多发，影像学检查，视觉、听觉和体感诱发电位，脑脊液辅助诊断。Poser（1983，Bosten)标准schumacher诊断标准McDonald标准2000.7(London)多发性硬化国际协作组会议,2020/6/12,发作病人一次出现一种或多种神经功能障碍的症状，持续24小时以上者。这种发作可能经客观的证实或在过去史中询及发作次数2次发作间隔必须是1个月以上,诊断,2020/6/12,临床证据是指通过辅助检查，有经验的医师查体或以往证实并记录的神经功能障碍体征亚临床证据通过诱发电位、影像学检查证实中枢神经系统存在病灶，这种病灶可能曾有过症状，但临床未能证实确切存在有相应的神经功能障碍的体征,诊断,2020/6/12,诊断,2020/6/12,鉴别诊断,急性播散性脑脊髓炎：也是脱髓鞘脑病，病和有病毒感染或疫苗接史，病程呈单相，发病急，病程短，一般不复发。脑白质营养不良家族性、对称性和进行性视神经炎球后视神经炎可能是单发病，也可能是MS早期症状脑血管病,2020/6/12,治疗,原则：抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。,2020/6/12,1.R-R型MS皮质类固醇：甲基强的松龙，泼尼松干扰素(利比,Rebif)，1993年被FDA批准用于治MS，但急性期不能代替皮质类固醇。醋酸格拉太咪尔：免疫耐受治疗硫唑嘌呤：免疫抑制剂环环孢霉素：免疫抑制剂大剂量免疫球蛋白：0.4g/(kg.d),治疗,2020/6/12,2.继发进展型方法不成熟，皮质类醇类无效免疫抑制剂：氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等3.支持及对症治疗运动和理疗疲劳：金刚烷胺抑郁症：心理治疗，5-HT重摄取抑制剂疼痛：卡马西平膀胱功能障碍：早期予抗胆碱能药物，晚期残余尿100ml留置尿管或造瘘；,治疗,2020/6/12,第二部分其他常见中枢神经系统脱髓鞘疾病,2020/6/12,Balo病,Balo病又称同心圆硬化(concentricsclerosisofBalo),较少见病理特点：脱髓鞘与正常髓鞘保留区之间，形成整齐的同心圆形，状如树木年轮。MRI：额顶、枕和颞叶白质洋葱样黑白相间类圆形病灶，直径1.5-3cm治疗：同MS,2020/6/12,Balo病,2020/6/12,视神经脊髓炎,视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)又称Devic病，是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。病因不明长期以来认为NMO是MS一种亚型近年来有学者认为是一独立疾病病理脱髓鞘、硬化斑和坏死，病变主要累及视神经和脊髓。,2020/6/12,临床表现年龄：5-60岁病程：单相病程，少数呈复发缓解视神经炎：视力障碍，眼底改变急性横贯性脊髓炎表现辅助检查CSF-MNC增多脊髓MRI：超过3个脊柱节段，通常为6-9个节段,视神经脊髓炎,2020/6/12,2020/6/12,视神经脊髓炎,鉴别诊断,2020/6/12,脑桥中央髓鞘溶解症,脑桥中央髓鞘溶解症是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病病因低钠血症、过快纠正低钠血症；临床