急诊医学第四章多器官功能障碍综合征

第十四章多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）,急诊医学汕头大学医学院第一附属医院急诊科刘骏达,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（MutipleOrganDysfunctionSyndromeMODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器官功能衰竭(mutipleorganfailureMOF)甚至死亡,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能衰竭死亡率,多器官功能障碍综合征周荣斌,严酷的临床现实：3个脏器障碍的死亡率就可达100%,MODS的晚期，临床的努力几乎是徒劳目前，就是寻找它的萌芽状态病理生理学发现了它可逆可治的阶段-SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）急诊医师一开始就必须识别和介入的时刻病人出现SIRS,第一节全身炎症反应综合征,Systemicinflammatoryresponsesyndromesirs,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,一、概念,全身炎症反应综合征,严重脓毒症,多器官功能障碍综合征周荣斌,病因,病因分类,多器官功能障碍综合征周荣斌,感染、SIRS与脓毒症关系,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制,SIRS发病机制,3.免疫功能失调:抗炎紊乱、失败,1.炎症细胞激活：单核-巨噬细胞、白细胞,2.炎症介质释放：TNFa,IL-168,生理效应：内皮损伤、蛋白酶自由基释放等,多器官功能障碍综合征周荣斌,SIRS的发展阶段,严重全身反应期：促、抗炎失衡SIRS,全身炎症反应始动期：炎症全身释放未严重损害,局部反应期:局部炎症反应,过度免疫抑制期:代偿抗炎免疫麻痹,免疫功能紊乱期：瀑布效应、炎症抗炎过度损伤损人损它MODS,SIRS,多器官功能障碍综合征周荣斌,促炎介质过度产生,原始病因感染非感染,抗炎介质过度产生,全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）,平衡SIRS、CARS,细胞调亡SIRS过度,免疫功能障碍CARS过度,MODSSIRS过度,休克SIRS过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS临床发病过程,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床特点及诊断,1,T38或36,2,20次/分PaCO232mmHg,3,HR90次/分,SIRS诊断标准,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治疗,1.去除诱因,2.病因治疗:如抗感染,3.拮抗炎症介质和免疫调理:皮质激素胸腺肽,4.对症支持:降温吸氧补液,5.中医中药:治MODS未病,第二节多器官功能障碍综合征,第四章多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,1992：MODS概念多器官功能障碍综合征,1991年8月AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)和危重病医学会(SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM)在芝加哥共同倡议将MOF更名为MODS,1992：MODS广泛接受机体内环境失衡，多个器官不能维持自身正常功能的一系列病理生理改变及临床表现包括早期的多器官功能障碍到晚期的MOF提出MODS意义:必须早识别、早诊断、早干预！,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,概念,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的：如肝肾,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,器官衰竭发生率及次序,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS需排除的情况,概念,多器官功能障碍综合征周荣斌,病因,严重感染,休克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,多器官功能障碍综合征周荣斌,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,急性药物或毒物中毒等,病因,多器官功能障碍综合征周荣斌,诱发MODS主要高危因素,高危因素,多器官功能障碍综合征周荣斌,发病机制,MODS机制学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,多器官功能障碍综合征周荣斌,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击再次休克、感染、缺氧,康复,SIRS,康复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,预后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、临床表现,多器官功能障碍综合征周荣斌,临床特征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,多器官功能障碍综合征周荣斌,临床分期,MODS一般病程23W四个阶段：休克、复苏、高分解代谢状态、器官衰竭患者可以死于以上任何一阶段,多器官功能障碍综合征周荣斌,分类分型,MODS分类,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS临床分期及临床表现,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、诊断标准,无绝对诊断标准，综合临床表现诊断，一般同时具有以下因素存在可以诊断MODS1.具有严重的应激诱因病因（休克、创伤、感染等）；2.SIRS或者脓毒症临床表现；3.发生2个或者以上贯序功能障碍；国内外有很多MODS评分和诊断标准，但是目前还没有一个统一的认识，国内较有影响的是Marshall评分和95年的庐山标准（P48）,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、诊断标准（Fry标准）,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、急诊处理,暂时无特效疗法，器官监护和支持仍是主要手段预防MODS发生发展是目前降低病死率较有效的方法治疗原则：1.控制原发病，去病因；2.合理抗感染措施；3.器官功能代谢的监护和支持4.纠正组织氧代谢紊乱，缺氧和氧自由基损伤；5.危重症的营养代谢支持；6.免疫调节剂的使用；7中医药治疗（含辩证诊治思维）,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、急诊处理,MODS治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,急诊处理,一、控制原发病：是关键，如感染，病理产科处理原发病：尽早、彻底，如外科急诊手术，彻底清创去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化脓性胆管炎）肠梗阻的早期胃肠减压低血容量休克的液体复苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、器官功能支持-提高氧供措施,氧疗机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度红细胞比容,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、器官功能支持-降低氧耗措施,1、降温：物理、药物低温处理（如冬眠疗法）2、镇静镇痛疗法：减少大脑躯体氧耗3、抗惊厥：安定，Lumina4.呼吸机辅助呼吸减少呼吸肌肉做功,多器官功能障碍综合征周荣斌,YourTextHere,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降温,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、易损器官功能的保护,血管活性药物及CRRT等方法1、肾2、胃肠道:预防应激溃疡（抑制胃酸、保护胃肠黏膜，胃肠微生态平衡，中药,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、代谢支持调理,危重症的营养支持，肠外肠内营养,多器官功能障碍综合征周荣斌,五、抗感染治疗,注意抗G-早期、静脉、广谱经验治疗上防耐药：血培养+药敏试验,多器官功能障碍综合征周荣斌,六、免疫调理治疗,抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想乌司他丁、己酮可可碱,多器官功能障碍综合征周荣斌,七、连续性肾替代疗法CRRT,一是模拟肾的排泄功能，平衡体液二是减少炎症介质,多器官功能障碍综合征周荣斌,八、中医中药的治疗,清热解毒、活血祛瘀、扶正养阴，辩“症”中医思维更重要，不要机械论，不要形而上学大黄、黄芪、当归（方剂：生脉散）血必净注射液成份红花，赤芍，川芎，丹参，当归,第三节脓毒症,第四章多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,是感染因素（可能没确切证据）引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概念,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓毒症特点,1.全身炎症反应,2.严重感染,6.最终导致MODS,5.病理过程和规律特殊，与原发疾病无关,3.血培养有或无阳性结果,4.可出现在各种临床危重症疾病过程中,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,凝血功能障碍及微血栓形成,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,内皮细胞和微循环变化,多器官功能障碍综合征周荣斌,凝血机制变化,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床表现及诊断标准,临床症状及监测指标,组织灌注尿量,血流动力学：心排氧摄取,全身表现：feverHRWBC,感染:C反应蛋白等,代谢变化：InsulinBS,器官功能障碍：BUNPLTDB,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓毒症诊断标准:1项炎症反应指标+2个感染指标,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症,发热心率90次/分呼吸30次/分意识状态改变明显水肿高糖血症,白细胞增多C反应蛋白正常值2个标准差降钙素原正常值2个标准差,低血压混合静脉血氧饱和度70%心排出指数3.5L/（minm2）,低氧血症少尿，肌酐增加凝血异常血小板减少腹胀高胆红素血症,高乳酸血症（乳酸3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长2秒或皮肤出现花斑,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治疗,脓,毒,症,抗感染治疗糖皮质激素低潮气量通气,对症治疗器官功能监测和支持免疫调理治疗,液体复苏,中医中药治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,1补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%,早期目标治疗,液体复苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,早期目标治疗,液体复苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,1.pH值7.27.52.PaO25860mmHg或血氧饱和度90%,1.潮气量6ml/kg2.平台压30cmH2O3.PEEP518cmH2O4.允许高碳酸血症,方法,目标,低潮气量通气,多器官功能障碍综合征周荣斌,对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低,血流动力学稳定,无新的潜在严重疾患,如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管,对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足,可唤醒,呼吸机停用指征,呼吸机停用指征,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、抗感染治疗,1、确诊脓毒症，立即使用抗生素2、开始经验用药：广谱、抗G为主，静脉4872H3、积极寻找感染灶；细菌培养+药敏试验4、710D,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、糖皮质激素,1、早期有利于高循环动力休克纠正2、大剂量并不能改善生存率，甚至导致二重感染3.有用糖皮质激素的病史的必须加量或者维持4、有抗生素联合用药,多器官功能障碍综合征周荣斌,五、器官功能的监护和支持,一般严重脓毒症病人、MODSICU常规监