喉罩的临床应用-王小芬演示教学.ppt

喉罩的临床应用,丽水市妇幼保健院麻醉科王小芬,喉罩（LMA）,喉罩通气道（LaryngealMaskAirway，LMA）是八十年代初，由英国麻醉医生Brain发明并推荐，1991年被美国FDA认可正式进入市场，2003年使用患者数1亿。,最初，LMA是作为面罩的替代物应用于临床。,随后的研究发现LMA与传统的喉镜、气管内插管比较，具有置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少等优点。,特点,与气管内插管相比较，喉罩刺激小，呼吸机械梗阻少，病人更易于接受。插入和拔出时心血管反应小。术后较少发生咽喉痛。不用喉镜及肌松剂便可置入。,操作简单，易学。初学者经数次训练便可掌握。新型喉罩更可使操作人员在病人自然体位，无需任何辅助手段，即可快速将插管插入病人气道内。,适用范围,气管内插管困难的病例。颈椎不稳定需维持呼吸道通畅的病例。,不希望使用气管内插管的病例。气管、喉头检查与气管内异物清除。急诊科、ICU及各科急救复苏之用。,喉罩的大小,一.基于体重选择：3号20ml较小成人30kg-50kg4号30ml普通成人50kg-70kg5号40ml较大成人70kg-100kg,喉罩的类型,普通喉罩(cLMA)；一次性使用普通喉罩(LMA-Unique)；可弯曲喉罩(LMAFlexible)；双管喉罩(LMA-Proseal)；一次性使用双管喉罩(LMA-Supreme)；插管喉罩(LMA-Fastrach)可视插管喉罩(LMACTrach)。,二.基于性别选择：女性选择4号男性选择5号,注意,喉罩的设计是适应下咽部（近喉部）的，其套囊近端部分应位于下颌骨支和扁桃体水平的尾端，病人张嘴时不应看到套囊。,较合理的方法是先用较大的喉罩，如在口底可见套囊再换较小的喉罩。,喉罩的使用方法,双管喉罩置入方法,徒手置入法；使用置入工具置入法；使用喉镜在软插管探条引导下置入法。,排出喉罩里的气体在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂按握笔式夹住喉罩置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入,持续沿着头颅方向后压把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位充气喉罩，固定位置，保持通气。,按图排出喉罩里的气体在喉罩背顶尖部涂些可溶水的润滑剂,按握笔式夹住喉罩置喉罩的背尖部于前侧牙齿的后部,用食指辅助喉罩沿硬、软腭向后顺序进入,持续沿着头颅方向后压,把喉罩延伸至下咽腔部位直到感觉稍有阻力为止,在移开食指前，用另一手轻轻地压住喉管，以防止喉罩移位,喉罩充气，固定位置，保持通气,套囊的充气量,制造商建议以最小量空气使套囊充气。实际应用很多都以推荐充气量最大气量充气。,双管喉罩正确位置的判定,喉罩置入是否顺利；通过喉罩行正压通气有无阻力，是否通畅；正压通气时，是否听到口咽部有漏气声；,引流管是否有气体不断漏出；是否能通过引流管放置胃管；患者的切齿是否位于牙垫的中点上下lcm内；需要时可用FOB检查。,存在问题,以最大充气量充气可能并不产生最佳的气密性。引起口咽部粘膜缺血。,原因,套囊充气至最大时越僵硬，对咽部各种形状的适应性越差，可能出现移位而漏气。,套囊充气至最大气量时产生的压力可超过毛细血管压，通过导管背面施加于咽后壁，通过套囊前面施加于舌底，故口咽部最易出现粘膜缺血。,合理可行的方法,开始充以1015ml空气，如果气道压15cmH2O，喉罩周围有漏气，再增加510ml空气。,如果误吸危险性较高时，保持气密性的囊内压应15cmH2O。在用N2O麻醉期间，间歇抽气以维持最小有效气量。,注意,置入LMA应在一定麻醉深度下进行。浅麻醉下，难以将LMA置于恰当位置，且有诱发喉痉挛的可能。,防止漏气，除选择适当号型外，应注意有时罩囊注气过多反致漏气，不同于气管内插管防漏概念。加深麻醉亦可改善漏气情况，可能是麻醉加深后喉头周围的组织结构更宜顺势与LMA密切吻合。,于LMA法下行IPPV时，肌松应良好，呼吸环路内压不宜超过20cmH2O。否则，气体易流入食管及胃肠道。LMA不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如气管内插管方便。,LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。,存在问题和禁忌症,插入失败,约0.46%的解剖位置正常者因远端气囊后卷、会厌后卷、喉罩旋转等原因而发生定位不准，可能与麻醉不当、松弛不够、型号不当及插入技术有关。,一、咽喉局部病变：肿瘤脓肿水肿血肿,禁忌症,二、呼吸道梗阻：,气管受压气管软化声门下阻塞肺通气不良,三、返流与误吸：,约07%的患者食道暴露于LMA边缘伴有返流/误吸危险性及呼吸道大出血的病人为相对禁忌。呼吸道分泌物多的病人，因不易经喉罩清理分泌物，也尽量不选用LMA。,四、正压通气：,报道表明：当气道压由15202530cmH2O逐步上升时，LMA的漏气率由0.130.27，返流率由2%35%。因此在肺顺应性差/气道阻力高的患者，如严重肥胖及慢性呼吸道疾病患者，应列为相对禁忌。,确要使用：需密切监听呼吸音，以便及时发现返流误吸，或改用新型LMAProceal，以保证安全。,使用时间,尽管目前还没有关于LMA使用时间长短与其并发症发生率相关性的确切结论，对于长时间使用LMA对咽喉部粘膜的损伤仍有不同报道，因此建议尽量不要长时间使用LMA。,当确需长时间使用时，在使用过程中应注意监测气囊压力并关注有关返流误吸问题。,LMA的进展,1.插管型LMA,1997年，Brain介绍了新型LMA（LMAFastrach），其更适用于盲探气管插管或在纤维光镜引导下插管，是一种很好的通气和气管内插管的通道。,2.便捷-盲插喉罩（双管喉罩）（LMA-Proceal）,除了普通喉罩的作用与特点以外，LMA-Proceal更适用于全方面的麻醉过程。封闭性更好，又与食道相连接。,双管喉罩增加了第二个通道，双管设置提供更有效的气道通气排出胃液和补充营养的通道，可有效防止返流、误吸。,改进的后部气囊加强了喉周的密封性。双管设计有助于固定喉罩位置，更好地进行PPV正压通气。,双管喉罩的优点：,通过双管喉罩行正压通气更有效；通过双管喉罩行正压通气更安全；如对位正确，胃胀气发生率很小；可发生返流，但误吸的发生率很小；,与普通喉罩一样，置入容易；可通过引流管很容易放置胃管；已有内置牙垫；如位置不正确，很容易识别。,可视插管喉罩(C-Trach),在插管喉罩的基础上，增加了视频系统，可以在可视的情况下行气管插管，插管成功率高，损伤小，便于教学。,喉罩在心肺复苏中的应用,优点：操作快捷，简便，容易掌握，效果可靠，为进一步抢救赢得时间，并且不影响心脏按压。可用于不适合气管内插管的急救病人，短时间的人工通气。,缺点：喉罩维持通气的密闭性不如气管内插管，对饱食、呕血等病人有误吸的可能，体位变化或长时间通气可能出现通气不良现象。,喉罩适合于心肺复苏早期气道的建立，虽然气管内插管可以建立人工气道，但形成插管困难的因素较多，技术操作要求高。,根据报道：非麻醉医生分别使用喉罩与气管内插管两种方法比较，其结果喉罩一次试插成功率为94%，气管内插管的成功率为51%。,建立通气所需时间，其喉罩为38.6s，气管内插管为88.3s。日本横滨市急救中心在急救医疗中使用喉罩的占96.4%。,喉罩在困难气道中的应用,1、在未预料到困难插管病人的应用：麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，可首先选LMA，解决通气和氧合。,对短小体表和四肢手术可直接使用LMA在保留自主呼吸或IPPV下进行；可通过LMA行气管内插管；病人清醒后，在表面麻醉和镇静下用FOB引导行气管内插管，可经鼻行盲插气管内插管。,2、在已预料到困难插管中应用：,术前通过Mailampatti评分；开口度；甲颏距离；颈部活动情况预知困难插管；过去做过全麻，被告之困难插管；强直性脊柱炎和颈椎外伤的病人。,首选在