心身医学 第八章 消化系统心身疾病

心身医学,.,第八章消化系统,.,消化系统心身疾病特点,这些疾病的发生、发展和转归，与遗传、环境、生活方式、社会文化环境和心理行为等很多因素有关，是多因素产生的临床疾患，临床症状表现也多种多样，其病因、发病机制、诊断和治疗等要综合生物-心理-社会因素。脑-肠轴概念各种致病因素可以通过胃肠局部，引起肠神经系统改变，影响高级中枢的功能即心理；致病因素也可以直接影响高级神经中枢，通过中枢神经系统引起肠神经系统改变，进而引起胃肠动力和感知功能的改变，也就是所谓的脑-肠轴。通过脑-肠轴，使心理和胃肠相互作用，影响消化系统疾病的发生、发展和病程的转归。,.,第一节消化性溃疡（pepticulcer,PU）,一、一般概述分布病理临床表现并发症诊断防治原则,.,二、心理社会病因,以生物-心理-社会的医学模式，更全面的理解消化性溃疡的病因。（一）易感人格（二）生活事件（三）行为习惯（四）情绪障碍(五)心理防御机制,.,三、心理生物学机制,Schwartz在1910年提出“无酸，无溃疡”。1982年Warren和Marshall分离出幽门螺杆菌后，出现了“无幽门螺杆菌就无溃疡”的观点。遗传因素、口服非甾体抗炎药、不良行为方式、心理社会因素、胃十二指肠动力异常等，在发病机制中占有重要特殊地位。目前认为消化性溃疡是多因素相互作用的结果。,.,三、心理生物学机制,布雷迪（Brady）实验：应激所致消化溃疡的脑细胞递质活动外界环境（第一信号和第二信号）刺激引起脑图式变化：（一）通过下丘脑迷走神经核迷走神经，过度刺激壁细胞和细胞，使胃酸分泌增加；（二）通过兴奋交感神经系统使胃黏膜血管收缩，导致胃黏膜缺血，使胃黏膜的防御功能减弱；（三）通过引起下丘脑垂体肾上腺轴兴奋，使肾上腺皮质激素分泌增加，从而促进胃酸、胃蛋白酶原的分泌和抑制胃黏液分泌的作用。,.,四、心身反应特点,一、情绪胃肠道被认为是最能表达情绪的器官情绪的反应主要表现是焦虑和抑郁。情绪的异常即可以是造成溃疡的原因，也可以是消化性溃疡病导致的一种情绪体验。二、人格有易焦虑，依赖性强，常常压抑愤怒等人格素质,.,五、心理诊断与干预,确诊有赖胃镜检查了解病史时，还要了解生活事件应激因素、遗传、行为方式、情绪、个性、成长环境、社会支持与应对方式等，为选择心理干预提供依据。认知治疗行为治疗中松弛疗法与生物反馈治疗心理支持疗法催眠疗法,.,第二节炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)（溃疡性结肠炎和克罗恩病）,一、一般概述包括：溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)克罗恩病(Crohnsdisease，Crohn病，CD)病理发病率临床表现诊断,.,二、心理社会病因,（一）遗传因素（二）免疫因素（三）环境因素,.,三、心理生物学机制,应激下丘脑-垂体-肾上腺轴炎症性肠病切断副交感神经炎症性肠病应激状态肠上皮细胞的内质网、线粒体的无折叠蛋白反应影响肠道的炎症发展日常生活的不规律生物钟生理节律紊乱免疫系统异常和慢性炎症性疾病通过脑-肠轴使心理状态和肠道相互影响而致发病,.,四、心身反应特点,躯体化症状、焦虑、抑郁和恐怖神经质人格应对方式和心理防御机制,.,五、心理诊断与干预,认真排除各种可能有关的疾病才能确诊心理学诊断要仔细了解了解病人的个性心理发展、遗传倾向、成长环境、双亲关系、心理创伤、青春期、家庭婚姻、社会环境、职业、人际关系、生活方式和行为习惯、应激源等情况主要以生物-社会-心理的医学模式进行治疗支持疗法、认知疗法、放松训练和生物反馈疗法,.,第三节胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）,一、一般概述概念发病率食管抗反流屏障食管黏膜防御胃排空异常,.,二、心理社会病因,脑-肠轴在心理因素和胃食管反流病发病之间起着桥梁的作用应激负性生活事件焦虑、抑郁、强迫,.,三、心理生物学机制,脑-肠轴是将认知和情感中枢与神经内分泌、肠神经系统和免疫系统相联系的双向交通通路。在脑-肠神经递质中，5-羟色胺（5-HT）是具有代表性的一种。其他降钙素基因相关肽、血管活性肠肽、缩胆囊素等。外在的刺激，如生活事件、应激因素等，内在的信息如焦虑、抑郁等，影响高级神经系统的加工过程，影响着自主神经中枢的功能,.,中枢神经系统认知加工信息,胃底、咽、喉等感受器接受迷走神经纤维传入信息,脑干的孤束核、迷走神经运动背核,一过性食管下括约肌松弛,胃食管反流病,三、心理生物学机制,.,四、心身反应特点,焦虑、抑郁频繁的求医行为原来就有心理因素而发病，发病后更增加了躯体和心理的挫折，形成恶性循环,.,五、心理诊断与干预,诊断本病的“金标准”是食管腔内测压及其下端24小时pH和胆红素监测。胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症。治疗方法根据情况有内科治疗、外科治疗、心理治疗等综合治疗。心理干预和治疗方法：生物反馈训练行为治疗（改变行为习惯）其他：心理支持疗法、认知疗法、催眠术疗法。,.,急性应激性溃疡急性胃黏膜损害（acutegastricmucosalesion,AGML）,第四节,.,一、一般概述,概念病理诱因诊断及鉴别诊断治疗,.,二、心理社会病因,病因：多种多样药物理化因素感染急性应激：严重生理或心理创伤自然环境因素社会环境因素,.,三、心理生物学机制,应激状态下机体神经-内分泌、神经中枢、神经肽、传导途径、递质释放和受体等发生改变大脑皮层对应激源信息的加工和对皮层下结构调节使主观感觉、情绪、机体的内脏反应发生改变应激状态下胃黏膜局部会发生微循环障碍、黏膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低，而导致胃黏膜屏障破坏应激情况下，胃酸分泌受限制，但由于胃黏膜屏障功能减弱，实际反流于黏膜内的H+增多，导致了溃疡的发生。,.,在应激状态下，胃黏膜血流改变，引起胃局部黏膜缺血，促进急性胃黏膜溃疡的形成。应激状态时，黏膜上皮细胞功能障碍，不能产生足够的HCO3-和粘液前列腺素（PGs）水平降低超氧离子的作用胃黏膜上皮细胞更新减慢,三、心理生物学机制,.,四、心身反应特点,机体遭受严重打击的应激患者特征：原发病越重，应激性溃疡的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），也要考虑有应激性溃疡伴出血的可能。急性应激性溃疡发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。急性应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病产生的3天至5天内，少数可延缓至2周。,.,遭受精神或心理巨大打击而产生的急性应激性溃疡，可表现为上腹饱胀、烧心感、恶心、呕吐等消化道症状，可以有消化道出血如呕血或黑便，轻者可有胃液或粪便潜血试验阳性。焦虑、易激惹、攻击、失望、无助、抑郁等的情绪表现。可伴有：皮肤荨麻疹，头痛头晕，血压高或低，哮喘、神经衰弱症状等症状。认知过程、情绪过程、意志过程都可能和病前不一样,四、心身反应特点,.,五、心理诊断与干预,用胃镜及活检组织学检查确诊积极治疗原发病应用内科药物和内镜下治疗是必要的心理干预通常采用认知领悟疗法、心理支持疗法、生物反馈等必要时辅以镇静药、抗焦虑和抑郁药物治疗,.,第五节肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS),一、一般概述概念病理特点临床表现发病率,.,二、心理社会病因,肠易激综合征相关因素是心理障碍、内脏感觉过敏和胃肠运动紊乱个性特征与正常人有某些方面差异生活事件特别是负性生活事件是本病的发生和恶化的主要因素负性情绪可以引起本病不良的饮食和不当的心理暗示也可以是肠易激综合征的病因,.,三、心理生物学机制,动力、感觉、炎症、免疫、激素、心理等，其发病机制是综合作用的结果心理-社会因素与胃肠道生理功能（动力和感觉）之间通过脑-肠轴而相互影响心理社会方面的痛苦经验通过心理-神经-免疫机制为中介，集中影响肠壁固有层神经肽功能胃肠动力异常、内脏敏感性增高等也是本病的发病机制,.,四、心身反应特点,有人格、情绪等心理因素的基础上患病，由于病情久治不愈，又加重心理打击，造成恶性循环。可出现焦虑、抑郁等情绪状态。自主神经紊乱，可出现相应的症状，即出现肠外症状,.,五、心理诊断与干预,诊断本病必须排除其他的器质性病变。罗马诊断标准进行心理评估干预目的是改善症状，提高生活质量有一般治疗、药物治疗和心理治疗心理治疗：支持性心理治疗、催眠术治疗、认知行为疗法、放松或松弛疗法、生物反馈疗法,.,第六节慢性胰腺炎（chronicpancreatitis,CP）,一、一般概述概念发病率病理二、心理社会病因主要是易患人格、应激、行为习惯等饮食习惯因素：酒精、富含脂肪和蛋白质的饮食,.,三、心理生物学机制,生活事件、心理压力、精神创伤等可以使行为改变如酗酒、吸烟、暴饮暴食等。使胰液梗阻造成胰管内压升高，胰液反流。心理应激，使免疫系统紊乱，也通过自