深静脉埋管的护理.ppt

深静脉埋管的护理及并发症,深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点在中心静脉压监测，危重病人抢救，静脉营养疗法、血液标本采集等应用广泛，现还扩展到血液透析、化疗、排除体腔积液等方面并逐步扩大，取得了较好的效果。操作方法及护理也有较大进展，现综述如下。,主要内容,定义置管的指征三置管方法四禁忌症五并发症六运用的扩展七护理,六种最常用的中心静脉导管置管途径是：颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉,二置管的指征,1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。2、需长期输液或静脉抗生素治疗。3、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。4、心血管代偿机能不全的病人，行危险性较大的手术或手术本身引起血流动力学显著的变化。5、经导管安置心脏临时起博器。6、需要输注高渗或有刺激性的溶液。7、完全胃肠营养治疗,三方法,1将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管：采用18G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率。,2根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法：进针入锁骨下静脉第2段贴行于前斜角肌前方，长(103.1)mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈4060，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。,3外周导入中心静脉置管(PICC)：它不受年龄、性别、疾病种类限制，在无感染情况下留管长达1014d。与颈静脉、锁骨下静脉置管相比，PICC创伤小、感染及栓塞机会低，适应证广，这是一类从肘窝静脉插入，其末端位于上腔静脉远端的深静脉穿刺前要选择适当的静脉以及正确估计导管插入长度，术中可用X线辅助定位。穿最严重的并发症是继发感染、败血症。此法不能用作抽取血样。结合外周与中心置管术的特点。腋静脉置管164例，无1例出现血胸、气胸、空气栓塞、出血等并发症。,4置管长度：经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为1215cm。置管过短，则易滑脱；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛，甚至心室壁穿破。为明确置管长度，从病人身高、体重、穿刺点至锁骨头上缘距离；锁骨头上缘至下缘的长度这4个方面统计分析得出。,4置管过程的护理配合置管前准备好消毒器具、穿刺包、除颤仪及常用的急救药品，操作过程中要注意观察血压、心率/心律的变化，发现异常情况立即报告操作医生,四禁忌症,1凝血功能障碍或近期有血栓形成史2穿刺血管引流区有恶性病变3穿刺血管引流区有感染或外伤4穿刺血管解剖位置异常5躁动不安极不配合者,五并发症,深静脉置管存在着多种并发症，给病人带来疼痛甚至生命危险。因此，在护理及操作过程中必须熟悉、了解这些可能发生的并发症，积极采取预防措施。,1与操作有关的并发症：,置管致猝死主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成。,损伤周围脏器形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。气胸形成的原因也多为局部畸形或操作不熟练所致。如穿刺回抽出气体或从穿刺针旁发出“兹兹”声音，即表明已穿破胸膜腔或肺脏，应立即拔出穿刺针。病人同时主诉胸痛，也可能出现胸闷、气。应立即给予半卧位、吸氧，稳定病人情绪，并床边摄片，如气胸量少，可让其自行吸收，如大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流,导管断裂曾有报道在拔管时发生皮下断管，系病人躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断。,2与深静脉置管有关的并发症：,感染据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。,血栓形成与栓塞长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。,导管阻塞输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。其次还应注意药物的配伍禁忌。,3其它危险因素：,血管侵蚀中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动(310cm)，伤及腔静脉薄壁(0.51mm)；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水,导管脱落多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。,六运用的扩展,1多腔静脉置管采用多腔深静脉插管运用于危重病救治，一次建立多路静脉通道，管腔分隔，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物的配伍禁忌，亦减轻了病人因外周静脉多条通道穿刺的痛苦，减少并发症的发生，同时减轻了护理工作量。,2建立长期血透通路肾功能衰竭病人因组织间水肿，外周静脉穿刺困难。采用颈内静脉留置双腔导管，较为有效地建立起长期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置时间长、可重复置管、并发症较少等优点。,3引流心包及胸腔积液由于留置导管的特性，将同样的技术用于心包液以及胸腔积液的引流，进一步扩大了置管术的使用。,七护理,穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用。,1心理护理向清醒患者讲解置管方法、置管好处、及置管后注意事项以减轻患者的思想负担，取得患者的配合;烦躁或意识不清的患者做好保护性约束,通知医生并严密观察刻度和敷贴是否完好。,2严格皮肤与输液导管的消毒防止细菌经皮下逆行入血。导管处敷料一般每23天更换1次，用0.5%碘伏仔细由内向外消毒两次后再用75%酒精脱碘，皮肤、导管及导管固定卡，消毒范围要超出大于敷贴面积待25min皮肤干燥后贴紧贴膜。,3导管的固定防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。,4正确使用封管液的剂量及封管推注方法是预防导管阻塞的关键成人患者一般采用35ml稀肝素液正压封管经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定发生堵塞时可用注射器回抽，切忌用注射器推注，以免血栓进入血管，发生其它并发症。,5置管时间置管时间超过5天发生感染和形成血栓等并发症的机会就会大增，当发现穿刺部位皮肤红肿或出现不明原因的发热时，均应考虑置管感染的可能，必要时拔除导管。若患者病情稳定应尽早拔除导管。若患者病情不稳定，通过加强护理可延长置管时间。,6换管使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过