ACS与非血运重建患者的抗血小板治疗-戴小华.ppt

戴小华,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗,内容,ACS患者的治疗现状ACS非血运重建患者的抗血小板治疗建议,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,从动脉粥样硬化-急性冠脉综合症,血栓形成与血小板活化密切相关,抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施,抗血小板治疗是二级预防的基本方案,各国AT患者二级预防指南推荐,全球450余项抗血小板临床研究表明,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CKMB或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血栓,不稳定斑块,破裂,ACS,UAPNSTEMISTEMI,炎症,血流剪切力,大脂质核心,血管痉挛,纤维帽变薄,内皮功能不良,ACS的病理生理,ACS抗血小板治疗的重要性,ACS的病理基础是冠脉内血栓形成ACS病人常伴多个血栓高危因素高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等ACS常伴全身其他部位动脉粥样硬化性血栓PCI导致扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发血栓瀑布循证证据表明抗血小板治疗改善ACS预后,GRACE研究-全球最大的ACS注册研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）,1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）变化不明显,Foxetal.EurHeartJ2006,GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术,Foxetal.EurHeartJ2006,GRACE研究：低危患者行PCI反而更多,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗,Foxetal.EurHeartJ2006,CPACS(中国急性冠脉综合征临床路径研究),RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,CPACS显示：约2/3ACS中、高危患者未行血运重建治疗,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,n=968,n=995,n=1010,更应积极重视对他们的治疗！,ACS患者治疗的现状,大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？,BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者,TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量,TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREADstudyinterimreport.,总患者人数2623,TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREADstudyinterimreport.,TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到20%,91%2.0%1.1%5.9%,*,17.4%35.1%13.5%33.6%,*,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的原因,血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉,美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果,对指南的遵循每增加10%死亡率下降11%,Petersonetal,JAMA2006;295:1912-1920,ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议,ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板治疗关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,ACS的危险分层“必须做，而未做”,危险评分的方法有很多种，推荐使用GRACE或TIMI评分GRACE计分主要参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差。建议至少在患者入院和出院时分别评估一次,CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B),2007ACC/AHANSTEACS,GRACE危险评估已成为治疗指南中初始而关键的一环,ACS的危险分层“必须做，而未做”,危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或药物），但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗,ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议,ACS的危险分层抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类水杨酸类噻吩吡啶类糖蛋白b/a拮抗剂ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可能联合糖蛋白b/a拮抗剂,阿司匹林治疗建议,NSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150300mg，随后均长期治疗，维持剂量为75100mgACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后长期治疗，每天75150mg,阿司匹林治疗建议,服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂,ASA作为抗血小板药物的局限性,ASA有较多的出血发生率，约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%）约838%的病人有ASA抵抗需要强化抗血小板治疗的患者，单用ASA作用较弱不耐受和ASA抵抗的患者需要可替代ASA的抗血小板药需要强化抗血小板治疗的患者需要更强的抗血小板治疗方案,出现如氯吡格雷、西洛他唑、GPIIb/IIIa受体拮抗剂等新型抗血小板药物,YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.,CUREStudy,共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组,两联抗血小板治疗改善ACS长期预后,心梗/缺血性卒中/心血管死亡,0369121518212427303336,随访时间（月）,累计事件率（）,1612840,ASA,氯吡格雷,P=0.043,氯吡格雷,ASA,8.7%RRR,CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.APTC,N=19185,CAPRIE研究氯吡格雷降低缺血高危病人事件率,每1000例患者治疗1年，ASA预计可预防19次事件，而氯吡格雷预计可减少24次,氯吡格雷ADP受体拮抗剂,ITT分析,氯吡格雷治疗建议,NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后每天75mg。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/天，并且长期治疗，如1年。如年龄小于75岁：给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,氯吡格雷治疗建议,服用氯吡格雷患者，拟行择期旁路移植术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg,COMMIT(CCS2),在中国进行的大型临床试验COMMIT(CCS2)也得到相同的结论，AMI患者中应用氯吡格雷治疗28天能使死亡率相对降低7。对于STEMI患者，在阿司匹林的基础上联合应用氯吡格雷能进一步改善患者30天时的预后。无论患者是否接受溶栓治疗，这一获益均存在。,COMMIT:主要终点死亡,0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Days(upto28days),Clopidogrel(7.5%),Placebo(8.1%),RRR=7%p=0.03,Mortality(%),ChenZMetal.Oralpresentation,ACC2005.Availableat:URL:.AccessedApril2005.,CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率,未发生事件率,第31日至12月的数据，不包括第030日的缺血事件,RR0.82（0.700.95）P0.009,相对危险降低18%P0.009,于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达20,CURE.NEJM2001;345:494,氯吡格雷在什么时间开始用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现,YusufS.Circulation2003;107:966,*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,2小时内死亡/心梗/卒中,氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大,UTVR:紧急目标血管血运重建,SteinhublS,etal.JAMA,200228824112420,JACC2006;47:939-943,波立维负荷剂量预处理(入院300mgPCI前再次300mg)给患者更多益处,按患者是否在入组时(预处理)、和在行PCI前给予波立维负荷量300mg分组缺血事件：30天CV死亡、PCI后再梗塞或卒中,波立维预处理无有无有PCI时给予波立维无无有有患者数207207718718,缺血事件%,入院时300mgPCI术前再次300mg,JAMASept2005;294:10,PCI-,Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益,DES+氯吡格雷12个月(n=252):DES+氯吡格雷80g/L，可暂不输血,非血运重建治疗的ACS患者长期抗血小板治疗,非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险,如何看待ACS患者长期抗血小板治疗？,从全身的角度看待抗长期血小板治疗,老年糖尿病吸烟急性冠脉综合征既往心血管事件肝肾功能异常血液系统疾病,抗血小板治疗反应性,炎症介质细胞因子血管反应性血小板数量血小板功能,抗血小板治疗个体化,机制或途径,