董杰一体化治疗.ppt

终末期肾脏病的一体化治疗北大一院肾内科董捷,CKD1,CKD4,CKD3,CKD2,CKD5,eGFR,30,60,90,15,CKD5,终末期肾脏病，或称肾衰竭包括接受或未接受透析和移植的人群,提纲,一体化治疗的由来及概念肾脏替代一体化治疗内容肾脏替代治疗方案的选择,一体化治疗的由来及概念,21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,PMP,31,34,37,41,45,51,2001年国际RRT平均240PMP,每年用于透析经费估算：10万/年6万病人=60亿/年,经济,家庭,社会,政治,CKD患病率高,美国及北欧一般人群6.5%-10%我国40岁以上城市人群(?)9.4%我国农村一般人群(?)20.2%,CKD患病率高,肾小球肾炎仍有庞大的基础药物相关肾脏病比较常见代谢性疾病相关的CKD迅速蔓延,CKD知晓率很低,并发症,正常人,CKD1,CKD2-3,CKD4,CKD5,死亡,诊断CKD,治疗检出危险因素,延缓进展准备肾脏替代治疗,开始肾脏替代治疗,治疗延缓进展,一体化治疗的概念,从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。针对的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integratedtherapy）。,一体化治疗核心观念,及时、早期诊断，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展；预防和治疗其并发症；最终达到使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。,肾脏替代一体化治疗的内容针对4-5期,肾脏替代一体化治疗内容,早诊断早转诊完善RRT前准备何时开始RRT,误诊疾病消化科：胃十二指肠炎或肿瘤血液科：贫血待查内分泌科：糖尿病酮症酸中毒心血管科：高血压心脏病、高血压脑病,Donotforgettoexaminerenalfunction!,早诊断早转诊,2003-2004年205名肾科医生调查,只有10.3%的医师认为大部分患者RRT前看过肾科医生。首次看病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。,北大一院肾内科学习班,2001-2002年我院血透时机调查,117例血透病人进入透析时平均Ccr4.183.26ml/min。87.18%患者进入透析时已出现明显恶心、呕吐，30%症状持续半年以上。53%患者体重明显下降，54%患者Alb低于35g/l。67.5%出现心脏受累。5.98%出现尿毒症脑病。27.35%因高血钾、严重酸中毒、心脏急性并发症及尿毒症脑病行急诊透析，其中左心衰为最常见原因。,杨莉等。中华实用内科杂志2004,2001-2002年我院血透时机调查,杨莉等。中华实用内科杂志2004,过晚透析定义为Ccr5ml/min；存在营养不良，体重下降且白蛋白35g/l；出现尿毒症心脑并发症。与非过晚透析比较，P0.001,完善RRT前的准备,健康教育(心理、生理、康复及自我管理)延缓肾衰竭的进展纠正加重肾功能损伤的危险因素,健康教育心理,冲击期“精神休克”,混乱期“焦虑/抑郁/易怒”,重建期“正视现实/适应障碍”,健康教育心理,建立新的人际关系医患，家属，朋友发展新的兴趣爱好树立新的人生目标,健康教育生理,了解肾脏的生理功能及肾衰竭的含义了解自己身体发生的变化及原因了解肾脏替代治疗了解预防各种肾衰竭并发症的关键,健康教育康复,职业康复社会回归心理康复生理和运动康复,安全需要,自我实现需要,被尊重需要,社交需要,生理需要,健康教育康复,本中心55岁以下共69例，其中参加工作者33人（占47.8%）,组别未工作组工作组（n=36)(n=33)焦虑14.7910.707.868.11*抑郁9.736.326.075.72*睡眠时间评分7.121.887.442.13生活满意度评分7.211.657.671.61生活质量评分7.151.697.631.62,健康教育自我管理,自我管理：在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力,健康教育自我管理,病人健康的受者,健康教育自我管理,熟练监测体重、血压、血糖、出入量及疾病相关的各种症状变化掌握饮食、运动和其他各种活动的规律深知预防并发症的重要性和相应方法学会简单的药物调整和急救方法,内行患者!,完善RRT前的准备,健康教育(心理、生理、康复及自我管理)一致性一贯性渗透性,I、低蛋白饮食保证病人基本营养需要的同时调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程及缓解症状。,延缓肾衰竭进展,吃什么？水怎么喝？盐怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？,（1）低蛋白优质蛋白饮食lowproteindiet质：优质蛋白占60%以上量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d,美国肾病饮食限制研究（MDRD）GFR30ml/min,首选ACEI或ARB当Ccr30ml/min,密切监测下慎用ACEI或ARB、血糖和血脂控制,延缓慢性肾功能不全的进展,有效循环血容量不足；急性感染；严重高血压未能控制心力衰竭组织创伤和大出血；肾毒性药物及造影剂的不当应用；泌尿系梗阻；其他:高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。,加重肾功能损伤的危险因素,诱发正常人急性肾衰，也可加重原有肾脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭可逆性和双向性“慢性肾脏病基础上的急性肾衰(A/C)”,加重肾功能损伤的危险因素,（1）有效循环血量不足特征肾功突然恶化，血压不升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血,纠正加重肾功能损伤的危险因素,处理饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖,纠正加重肾功能损伤的危险因素,（2）感染特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿常见的肾外感染在呼吸道、消化道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗,（3）严重高血压特征高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。高血压可导致心力衰竭处理脱水治疗：低盐、利尿、透析。扩血管治疗长期高血压降压勿过快过急,纠正加重肾功能损伤的危险因素,（4）心力衰竭特征左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要,肾脏替代一体化治疗内容,早诊断早转诊完善RRT前准备何时开始RRT,何时开始RRT：适时而非尽早,肾功能衰竭,代谢及内分泌失衡,肾脏替代治疗,饮食和药物治疗,何时开始RRT：稳态失衡,肾功能衰竭,水电解质酸碱失衡，贫血，肾性骨病,肾脏替代治疗,药物治疗,容量及电解质平衡,(+),(-),何时开始RRT：稳态失衡,肾功能衰竭,蛋白质代谢产物蓄积,肾脏替代治疗,饮食加开同治疗,(-),蛋白质分解代谢增强,促进蛋白质合成代谢,(-),？,RRT的时机,从根本上说，就是矫枉失衡的转折点,广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在非糖尿病Ccr10ml/min糖尿病Ccr15ml/min,2000年NKF-K/DOQI尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于：GFR10ml/min.1.73m2，或Ccr14ml/min.1.73m2nPNA0.8g/kg/d,RRT的时机,2000年NKF-K/DOQI尿素清除指数Kt/v2.0/w相当于：GFR10ml/min.1.73m2，或Ccr14ml/min.1.73m2nPNA0.8/(kgd)完全没有尿毒症的临床症状和体征,注：糖尿病患者不适合标准，应该比其它原因引起的ESRD患者早开始透析。,DOQI标准的补充,当Krt/Vurea高于2.0时,若存在以下情况，也应进入透析:营养不良体征，nPNA0.8/(kgd)出现尿毒症的临床症状和体征，内科保守治疗无效,注:Ccr：肌酐清除率;Clurea：尿素清除率,开始透析时理想的临床状态,RRT方案的选择,Patientsurvivalcomparisonfornon-DM,age50dialysispatients,1year2year5yearHDfirst93%87%82%PDfirst97%93%86%Cad.Txp*96%93%87%Liv.Txp*98%98%98%,*2001RRdata,腹膜透析利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交换,腹膜透析基本原理透析膜,面积体表面积半透膜特性结构包括毛细血管内静止液层(13um)内皮细胞层（0.5um）毛细血管基底膜(0.20.5um)间质(0.1100)间皮细胞层(0.9um)腹腔内静止液层(不定),腹膜透析基本原理弥散,毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运,腹膜透析基本原理超滤,水分清除的主要机制透析液和血液的渗透压梯度，与腹膜超滤效能有关超滤量-液体重吸收量渗透剂葡萄糖浓度渗透压1.5%,345mOsm/L2.5%,395mOsm/L4.25%,484mOsm/L,腹膜透析的优点,操作简单方便、不需机器、无需穿刺。透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高。治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小。,腹膜透析的方式,持续非卧床腹膜透析CAPDcontinuousambulatoryperitonealdialysis间歇性腹膜透析IPDintermittentperitonealdialysis自动腹膜透析APDautomatedperitonealdialysis其它方式,腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析，便于出行。更有利于残存肾功能保护。对血压控制、贫血改善较血透优越。移植后肾功能恢复快。费用较血液透析低。,RRF的存在和心血管系统功能的稳定，不仅可以增加中分子物质的清除，患者并能更加自由地摄入蛋白质及液体，这更有利于维护机体的代谢及内环境的稳定，减少其它合并症的发生。,近年来大量研究证明，腹膜透析对RRF的保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记中心的资料显示：腹膜透析，尿量平均2-3年血液透析患者70%的患者透析后尿量很快丧失,腹透在血液动力学方面优于血透,无需动静脉瘘酸碱电解质平稳对尿毒症毒素清除稳定持续（一些毒素可能是尿毒症心肌病的致病原因）腹膜透析无透析中及透析之间的心脏充盈、心肌收缩力及氧需求的波动,腹膜透析的不足,每天需要进行换液3-4次。需保持家庭环境和个人卫生需要一定空间保存腹透液等透析用品许多医院治疗经验有限,对腹透认识的偏见,容易感染腹膜炎透析效率不如血透只能维持2-3年无法自行操作只有老年人、糖尿病人适合作腹透经济利益、政策法规的影响,影响我国腹透使用的因素,医疗体制医院的赢利与服务医药的报销制度腹透的费用医护人员对腹透的认识病人对腹透的认识,血液透析,需要透析机、透析器血管通路：动静脉瘘、人造血管、静脉插管需要在医院进行治疗，依赖医务人员,血液透析的优点,医护人员为你操作一周透析三次，其余时间可自由活动症状解除速度快透析过程中可于其他病人交流不用担心贮存透析用品的空间,血液透析的不足,依赖机器、由他人为你操作必须遵守透析中心的规章制度透析时间由透析中心决定，每周三次往返透析中心治疗非连续性，不符合生理过程，心血管系统改变大血源性感染饮食的限制大,肾脏移植,肾脏移植并非治愈慢性肾衰竭的方式，而是肾脏替代治疗的一种。肾移植是将健康人（供体）的健康肾移入肾衰竭病人（受体）的体内，通常只需移植一个肾，因为一个肾通常可以胜任两个肾的工作。肾移植类型：有血缘关系的活体肾移植，无血缘关系的活体肾移植和尸体肾移植,对于ESRD患者来说,肾移植是恢复ESRD患者健康的最佳选择。成功的肾移植受者在生活的满意度、体力和情感的舒适性,以及重新工作的能力等方面均显著优于透析患者(包括血液透析和腹膜透析)。,随着各种新型免疫抑制药（如：以环孢素或他克莫司(FK506)加麦考酚吗乙酯(骁悉,mycophenolatemofetil,MMF)、生物免疫抑制药如抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白）的临床应用,大大地减少或逆转了肾移植术后急性排斥反应的发生率，使肾移植病人、肾1年和5年存活率分别达到90%和70%以上。,肾脏移植的优点,脱离透析，不必担心透析时间的限制比透析病人更随意，精力更充沛。饮食限制较透析少。全天候工作,肾移植不足,肾源明显缺乏,ESRD患者等待肾脏移植的时间延长,故患者必须在得到合适的供肾之前不要拖延建立血管通路和接受必需的透析治疗;目前主要的免疫抑制药服用量均接近毒性,因此必须合理使用,并定期测定其血中浓度,以调